Диссертация (Синдром структурно-функциональной триады при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника)

Министерство здравоохранения Российской ФедерацииФедеральное государственное автономноеобразовательное учреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА(Сеченовский университет)На правах рукописи.Черепанов Вадим ГеннадьевичСИНДРОМСТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ТРИАДЫ ПРИДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛАПОЗВОНОЧНИКА14.01.15 – Травматология и ортопедия.ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степенидоктора медицинских наукНаучный консультант:доктор медицинских наук, профессорКавалерский Геннадий МихайловичМосква, 2019 г.2ОГЛАВЛЕНИЕВведение ……………………………………………………………..стр4Глава 1. Опорно-двигательный комплекс «позвоночник –крестцово-подвздошные суставы – тазобедренные суставы» патологические изменения, диагностика и лечение (обзорлитературы) ……………………………………………………….131.1.

Остеохондроз пояснично-крестцового отделапозвоночника ……………………………………………………..151.2. Синдром крестцово-подвздошного сустава ……………….351.3. Коксартроз …………………………………………………...451.4. Взаимосвязь поражений опорно-двигательного комплекса48Глава 2. Материал и методы исследования …………………..552.1. Дизайн исследования ………………………………............552.2. Общая характеристика пациентов ……………………….582.3. Обследование пациентов…………………………………...592.3.1. Клиническое обследование………………………..592.3.2. Инструментальная диагностика…………………..822.4. Контроль и оценка результатов …………………………....992.5. Методы статистической обработки ……….........................103Глава 3.

Синдром структурно-функциональной триады(ССФТ) …………………………………………………………….1053.1. Клиническое значение взаимосвязей в системе«позвоночник-КПС-тазобедренные суставы»………………..1053.2. Обоснование биомеханических связей в структурнофункциональной триаде………………………………………..108Глава 4. Классификация синдрома структурнофункциональной триады ………………………………………...1214.1. Типы ССФТ и интегральная шкала оценки .………………12134.2. Сочетания поражений элементов структурнофункциональной триады ………………………………........1274.3.

Примеры расчетов типов ССФТ …………………………...130Глава 5. Алгоритмы диагностики и лечения………………….1475.1. Диагностический алгоритм …………………...……………1475.2. Лечебный алгоритм ………………………………………...149Глава 6. Методы лечения ………………………………………..1586.1. Консервативные методы лечения ………………………....1586.2. Оперативные вмешательства на позвоночнике …………..1696.2.1. Хирургическое лечение пациентов соднонаправленной компрессией позвоночного канала..1736.2.2. Хирургическое лечение пациентов смультинаправленной компрессией позвоночногоканала ……………………………………………………1756.3.

Операции на тазобедренном суставе ………………………196Глава 7. Результаты проведенного лечения и их обсуждение… 2037.1. Характеристика пациентов по типам ССФТ ………………2037.1.1. Контрольная группа …………………………………2037.1.2. Основная группа …………………………………….2057.2. Проведенное лечение и его результаты ……………………2137.2.1. Контрольная группа ………………………………….2137.2.2. Основная группа …………………………………….2237.3. Осложнения ………………………………………………….2317.4. Сравнительная оценка полученных результатов ………….233Заключение…………………………………………………………245Выводы ……………………………………………………………..256Практические рекомендации ……………………………………258Использованные сокращения ……………………………………259Список литературы ……………………………………………….2604ВВЕДЕНИЕ.Проблема боли и дисфункции занимает одно из центральных мест всовременной медицине и является предметом пристального внимания какдля исследователей, так и для практических врачей. Негативное влияние этихфакторов ярко проявляется в травматологии и ортопедии, где боль поройявляетсяведущимклиническимпроявлениемпатологииопорно-двигательной системы.

Именно болевой синдром в ряде случаев влечет засобой ограничение функции и последующие вторичные морфологическиеизменения. Однако возможны и другие сценарии прогрессированияпатологии, когда в силу различных причин первично страдает функция, аболевой синдром является вторичным. Так или иначе, тесная взаимосвязь ивзаимное влияние боли идисфункцииобусловливают клиническиепроявления патологии опорно-двигательной системы, определяя течениезаболевания и снижение качества жизни вплоть до инвалидизации[35,147,163].По статистике Всемирной организации здравоохранения, болевымивертеброгенными синдромами страдают от 40 до 80 % взрослого населения,причем значительная часть этих случаев приходится на возраст наиболееактивнойтрудовойдеятельности–25-55лет.Несмотрянараспространенность болевых синдромов, связанных с патологией поясничнокрестцового отдела позвоночника, до сих пор взгляды на их этиопатогенез и,соответственно,оптимальнуюлечебнуютактику,остаютсявесьмапротиворечивыми.

Наиболее распространѐнными и тяжелыми являютсяболевые нейродистрофические синдромы поясничного отдела позвоночника,приэтомнекоторыедистрофическиеисследователипроцессы,рассматриваютпроисходящиевдегенеративно-поясничныхсегментахпозвоночника, в качестве одной из причин боли в области тазового пояса. Неменее распространенной патологией опорно-двигательной системы являетсяостеоартроз суставов конечностей, где коксартрозу принадлежит одно изведущих мест как по частоте выявления, так и по тяжести клинических5проявлений, нередко (до 37-40 % случаев) приводящих к инвалидизации[36,60,86,147,158,166,310,311].Не решена до конца и проблема эффективного лечения пациентов сболевыми синдромами и дисфункцией, связанными с патологией поясничнокрестцового отдела позвоночника и тазобедренных суставов. Ведущая рольпринадлежит хирургическим методам – декомпрессивно-стабилизирующимоперациям на позвоночнике и эндопротезированию суставов, однако и послеоперации не всегда удается достичь желаемого результата.

В той или инойстепени в значительном количестве случаев после операций на позвоночникеиэндопротезированийтазобедренногосуставабольидисфункцияпродолжают беспокоить пациентов [53,86,100,126,158,182,363].Поиск причины таких не всегда удовлетворительных результатовпродолжается до сих пор, причем все чаще высказывается мнение онеобходимости рассматривать пояснично-крестцовый отдел позвоночника,таз и тазобедренные суставы как единый биомеханический комплекс, всекомпоненты которого существенно влияют друг на друга. По мнению рядаавторов,неудовлетворительныерезультатылеченияпритехническибезупречно выполненной операции – как на позвоночнике, так и натазобедренных суставах – в значительной степени могут быть связаны спослеоперационнымиманифестацияминедиагностированнойранеепатологии смежных анатомо-функциональных областей [52,126,171,503].Подход к диагностике и лечению болевых синдромов и дисфункций придегенеративно-дистрофическихзаболеванияхпозвоночникаспозицийкомплексной оценки патологии анатомо-функциональных комплексов, прочто говорили В.Д.Чаклин (1973), А.Д.Ченский (1999), T.Dummer (1999) и ряддругих авторов еще во второй половине ХХ века [167,171,262], находит всебольшее распространение.

Однако, сохраняющаяся разобщенность такихузкоспециализированных направлений, как вертебрология, артрология,мануальная медицина до сих пор не позволили сформировать единыйкомплексный подход к лечению патологии, которую эти авторы называли6«синдром функциональной триады», имея в виду тесно взаимосвязанныйкомплекс «малого треугольника» по T.Dummer (тазобедренные суставы – таз– пояснично-крестцовые суставы – поясничный отдел позвоночника).Однаковавторскомпониманииэтоготерминаимелисьввидуисключительно влияющие друг на друга функциональные нарушения, приэтомне отслеживалисьанатомо-морфологические изменения,всегдасопровождающие, а в большинстве случаев – и являющиеся первопричинойдисфункции. Очевидно, поэтому термин «синдром функциональной триады»не получил достаточно широкого распространения и признания.

В научнойлитературе популярен термин «hip-spine синдром», подчеркивающийвзаимосвязь тазобедренных суставов и позвоночника, однако ни сам термин,ни вкладываемый в него авторами смысл не акцентируют внимание наключевоебиомеханическоезвеновкомплексе«тазовыйпоясстазобедренными суставами – позвоночник», которым являются крестцовоподвздошные суставы.

Этому локусу уделяется явно недостаточноевнимание, не соответствующее его центральному связующему значению[72,86,371,379,389].Таким образом, в настоящее время отсутствует единое пониманиевзаимосвязей в данной сложной биомеханической системе, что приводит к,отсутствию четких определений, появлению разноречивых патогенетическихсценариев и классификаций, и не позволяет создать эффективныйкомплексный подход к диагностике и лечению.Назрела необходимость систематизировать разрозненные сообщения овзаимосвязикрестцовойсмежныхзоныианатомо-функциональныхтазовогопояса,областейдополнитьихпояснично-собственнымиисследованиями, внести в термин «синдром функциональной триады»указание на наличие морфологических изменений, уточнить роль крестцовоподвздошных суставов и создать на этой основе систему диагностики илечения данной патологии. Это поможет решить одну из наиболееактуальных научных и практических проблем современной травматологии и7ортопедии–проблемуэффективноголечениядегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника итазобедренных суставов.Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов ссиндромомструктурно-функциональнойтриадыпридегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника за счетсоздания системы лечебно-диагностических мероприятий, основанной напринципе доминирующей локализации.Задачи.1.

Выявить и описать взаимосвязь клинических проявлений структурнофункциональных нарушений поясничного отдела позвоночника и тазовогопояса, обосновав термин «синдром структурно-функциональной триады»(ССФТ).2. Создать на основе известных и предложенных оригинальныхдиагностических приемов алгоритм, позволяющий определить ведущуюпатологию при ССФТ.3.

Разработатьклинико-радиологическуюдиагностическуюшкалу,рабочую классификацию и алгоритм формулирования диагноза при ССФТ.4. Провести анализ результатов лечения пациентов с дегенеративнодистрофическимизаболеваниямипозвоночникаикоксартрозом,проведенного без учета наличия ССФТ.5. Определить ключевое звено в биомеханической системе структурнофункциональной триады и разработать алгоритм, определяющий стратегию итактику лечения на основе принципа «доминирующей локализации».6.

Усовершенствовать технику и уточнить оптимальные сроки лечебныхманипуляций и оперативных вмешательств при поэтапном комплексномлечении пациентов с ССФТ.7. Провестианализрезультатов,полученныхприприменениипредложенной системы лечения, и сформулировать рекомендации дляпрактического здравоохранения.8Научная новизна.1. Впервыенарушенийдоказанапоясничногоопределениемведущейвзаимосвязьотделаролиструктурно-функциональныхпозвоночникаитазовогокрестцово-подвздошныхпоясасуставовскаксвязующего центрального звена этого опорно-двигательного комплекса.2. Впервыепридегенеративно-дистрофическихзаболеванияхпоясничного отдела позвоночника введен термин и исследован феномен«синдрома структурно-функциональной триады» (ССФТ), на базе чегосформулирован новый подход к лечению пациентов, основанный на системекомплексной диагностики и определении рациональной тактики с учетомпринципа «доминирующей локализации».3.