Диссертация (Особенности течения желчнокаменной болезни у молодых пациентов с метаболическим синдромом)

1Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегопрофессионального образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Минздрава России(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)На правах рукописиЛебедева Ольга ВалерьевнаОсобенности течения желчнокаменной болезни у молодыхпациентов с метаболическим синдромом(14.01.28 – Гастроэнтерология)ДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорБуеверов Алексей ОлеговичМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕГлава 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.1.1.

Желчнокаменная болезнь……………………………………………………….111.1.1.Эпидемиологические данные………………………………………………….111.1.2.Классификация ЖКБ…………………………………………………………..121.1.3. Этиология………………………………………………………………………121.1.4. Факторы риска формирования холестериновых конкрементов…………….121.1.5. Патогенетические аспекты формирования холестериновыхконкрементов………………………………………………………………………….151.1.6. Клиническая картина…………………………………………………………..151.1.7.Осложнения……………………………………………………………………..161.1.8. Диагностика…………………………………………………………………….171.1.9.

Лечение…………………………………………………………………………181.2.ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙСИНДРОМ…………………………………………………………………………….201.3. НЕАЛКГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ ………………..…...221.3.1.Эпидемиология…………………………………………………………….……221.3.2.Классификация………………………………………………………………..…241.3.3. Группы риска развития НАЖБП………………………………………………251.3.4. Патогенетические механизмы развития НАЖБП…………………………...261.3.4.1 Генетические аспекты………………………………………………………..271.3.4.2.Инсулинорезистентность……………………………………………………….…….271.3.4.3.

Накопление триглицеридов в печени.……………………………………...2731.3.4.4.Воспаление………………………………………………………………………….…291.3.4.5. Апоптоз и некроз гепатоцитов……………………………………………...291.3.4.6. Фиброгенез……………………………………………………………………301.3.5. Диагностика…………………………………………………………………….311.3.5.1.Клиническая картина………………………………………………………....311.3.5.2. Лабораторная картина………………………………………………………..311.3.5.3. Визуализирующие метолы в диагностике НАЖБП…………………….….331.3.5.4. Биопсия печени……………………………………………………………….341.3.6. Дифференциальная диагностика…………………………………………...….341.3.7.Лечение…………………………………………………………………………..341.3.8. Сочетание ЖКБ и НАЖБП………………………………………………….…351.3.9.

Влияние ХЭ на течение НАЖБП………………………………………….…..361.3.9.Влияние ХЭ на течение МС……………………………………………………37Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ…………………………………………….….382.1.Характеристика группы сравнения…………………………………………..…..382.2. Характеристика группы больных с метаболическим синдромом …….….…..392.3. Характеристика группы лиц женского пола до формирования ЖКБ…..…….402.3.1 Характеристика группы без указаний на метаболические расстройства ванамнезе………………………………………………………………………….……402.3.2.

Характеристика группы с отягощенным семейным анамнезом пометаболическим расстройствам………………………………………………….…..412.4. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП В ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОМПЕРИОДЕ……………………………………………………………………….……..412.4.1. Группа с признаками МС………………………………………………………422.4.2. Группа холецистэктомированных пациентов без признаков МС…….……..4342.4.3. Характеристика групп пациентов с НАЖБП до и после холецистэктомии………………………………………………………………………………………….452.5. МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ…………………………………………….………46Глава 3.

РЕЗУЛЬТАТЫИССЛЕДОВАНИЙ………………………………………………….…….….……….533.1. Результаты изучения особенностей течения желчнокаменной болезни умолодых пациентов с признаками МС…………………………………..…….…….533.2. Результаты исследования особенностей формирования ЖКБ у женщин снаследственными метаболическими расстройствами и без таковых….………….593.3. Результаты изучения особенностей течения постхолецистэктомическогопериода у пациентов с метаболическими расстройствами………..………………623.4. Результаты исследования особенностей течения НАЖБП у пациентов сметаболическими расстройствами в постхолецистэктомическим периоде……….69Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ……………...……….734.1.

Особенности патогенеза ЖКБ у лиц с отягощенным наследственныманамнезом по метаболическим расстройствам. Предикторы развития ЖКБ…….734.1.1 Отягощенная наследственность по СД-2 и ожирению………………………734.1.2.Гиперандрогения………………………………………………………………..744.1.3. Гипотиреоз……………………………………………………………………...764.1.4.Гиперпролактинемия……………………………………………………………784.1.5.Гиперхолестеринемия…………………………………………………………..794.1.6. Применение эстрогенов, гестагенов и комбинированных препаратовженских половых гормонов…………………………………………………………..804.1.7.Беременность………………………...……………………………….………....814.1.8. Сочетание периодов инсулинорезистентности……………………………...

824.1. Особенности течения ЖКБ у пациентов с МС до оперативного лечения……8354.2. Особенности течения постхолецистэктомического периода ………………..854.3. Особенности течения НАЖБП до и после холецистэктомии у лиц сметаболическими расстройствами………………………………………...….….…92ВЫВОДЫ…………………………………………………………………..…..…..…95ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..……...…….99СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….……...…..1006ВВЕДЕНИЕОколо 10 процентов населения земного шара страдает желчнокаменнойболезнью (ЖКБ). В России эта цифра приближается к 13% в некоторых регионах.Это заболевание характеризуется высокойзначимостьюввидуширокогомедицинской и социальнойраспространения,тенденциикростузаболеваемости, особенно у лиц молодого возраста, нередко развитием тяжелыхосложнений.

Ежегодно проводится более 2,5 мл холецистэктомий (ХЭ).Летальность по данным ВОЗ составляет более 0,7%.Основными факторами риска развития ЖКБ являются ожирение,дислипидемия, быстрое снижение массы тела, метаболический синдром,сахарный диабет2го типа, гиподинамия,патогенетическим механизмом развития ЖКБбеременность и т.д. Основнымв настоящее время признанонарушение коллоидного равновесия желчи.Сочетание ЖКБ ичасто.метаболических расстройств наблюдается наиболееМетаболический синдром (МС)следующихкомпонентов:абдоминальноерассматривается как сочетаниеожирение,гипергликемия,дислипидемия, артериальная гипертензия.

Патология билиарного тракта в рамкахМС представлена неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), ЖКБ ихолестерозом желчного пузыря. Степень вовлечения органов билиарного трактапри МСчаще коррелирует со степенью инсулинорезистентности (ИР) илипидных нарушений.Применение современных методов диагностики и активного изученияэтой проблемы позволило расширить имеющиеся представления о патогенезеЖКБ в рамках МС. Последние исследования указывают на тесную связь ЖКБ иИР. Выявлено, чтоформирование ЖКБ начинается сразу, как толькорегистрируется ИР печени. Отмечено,уровень инсулиначто во время процессов нуклеации,выше, чем в обычном состоянии. Так, среди подростков,страдающих ожирением, более чем в 64% случаев диагностирована ИР.Выявлено, что у мужчин наличие ЖКБсоответствует наличию ИР, даже приотсутствии СД 2го типа или ожирения.

Так же с помощью методов молекулярной7биологии в большинстве холестериновых конкрементов выявлена ДНК бактерий.Достаточно часто ЖКБ регистрируется в сочетании с НАЖБП, не зависимо отналичия метаболических нарушений. В нескольких работах подчеркнуто, чтовоспалительные и фибротические процессы в печени значительно болеевыражены при сочетании с ЖКБ.В литературе,«течение» рассматривается как перечисление фаз ивозможных осложнений заболевания. Однако ясно, что у некоторых пациентовтак и не наступает 3я фаза заболевания, а кто-то вынужден оперироваться вмолодом возрасте. Таким образом, необходимо систематизировать имеющиесяданные не только по факту конкретных осложнений, но и в зависимости отприроды ЖКБ и наличия сопутствующей патологии.Учитывая неуклонный рост метаболических расстройств в популяции,особенно среди детей и подростков, следует ожидать дальнейшего увеличенияраспространенности МС среди лиц молодого возраста.Новые данные о характере течения ЖКБ различной этиологии на фоне МС умолодых пациентов могут быть использованы для дифференцированного веденияи лечения этих больных.Целью исследования стало изучение особенностей естественного теченияжелчнокаменной болезни у молодых пациентов с наличием и отсутствиемметаболического синдрома.

Для достижения цели были сформулированыследующие задачи исследования:1.Изучить особенности естественного течения ЖКБ у молодых пациентов сналичием МС2.Определить частоту НАЖБП у пациентов с отсутствием и наличием МС3. Уточнить частоту выявления НАЖБП у респондентов в до- ипостхолецистэктомическом периоде4.Изучить течение НАЖБП в постхолецистэктомическом периоде5.Оценить влияние холецистэктомии на течение метаболических расстройству пациентов с ЖКБ.8Научная новизнаВ данной работе впервые рассматриваются особенности естественноготечения ЖКБи постхолецистэктомического периода в зависимости отметаболического статуса больного.Теоретическая и практическая значимость работыИзучениехарактератеченияЖКБнафонеМСпозволит:1.

создать проспективную картину течения заболевания, что даст возможностьсоставить более детальные рекомендации по ведению пациентов с ЖКБ на фонеМС, сформулироватьчеткие показания и противопоказания для плановойхолецистэктомии2.выявитьурискиэтойпрогрессированиягруппыметаболическихбольных;расстройствпослехолецистэктомии и выработать конкретные рекомендации для подготовки коперативному вмешательству, послеоперационному наблюдению и дальнейшемуведению3.выделитьбольных;контингентбольныхсметаболическиминарушениями,нуждающихся в раннем скрининге ЖКБ и интенсивных профилактическихмероприятиях;4.разработать соответствующие профилактические мероприятия и подробныерекомендации для курации пациентов с ЖКБ.Внедрение результатов исследованияРезультаты работы внедрены в клиническую практику Федерального научноклинического центра специализированных видов медицинской помощи имедицинских технологий ФМБА России, ФГБУ «Государственный научноисследовательскийздравоохранения РФ.центрпрофилактическоймедицины»Министерства9ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1.Желчнокаменная болезнь1.1.1. Эпидемиологические данныеПрогрессирующее повсеместное распространение ЖКБсреди лицмолодого возраста определяет актуальность всестороннего изучения этойпроблемы.В экономически развитых странах ЖКБ встречается у 10-15%взрослого населения.[47, 30] В России частота выявления ЖКБ составляет 6-12%[21, 30, 45]. Соотношение женщины: мужчины составляет 3:1.

По некоторымданным ЖКБ страдает каждый 10й мужчина и каждая 5я женщина. Частотавыявления ЖКБ увеличивается с возрастом, в равных гендерных пропорциях.Отмечена также вариабельность распространения ЖКБв зависимости отгеографического региона [62, 70, 79, 106, 107, 116].В возрастном промежутке от 18 до 44 лет, также наблюдается рост частотызаболеваемости с явным преобладанием лиц женского пола.