Диссертация (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 4

и Давыдов А.И., 2011). В некоторых случаях,чтобы избежать возможных погрешностей в оценке клинической ситуации,предпочтительнее использовать так называемый метод “инвазивной” эхографии – выполнение инвазивных процедур под контролем ультразвукового сканирования. В 2000 г. для обозначения данного метода А.Н. Стрижаков и А.И.Давыдов ввели термин «ультразвуковая мини-хирургия» и обосновали его достоинства и ограничения.

Преимуществом ультразвуковой мини-хирургии является возможность осуществлять контроль над аспирацией объемных образований малого таза и осуществлять забор материала для проведения цито- иморфологического исследования. Это позволяет наиболее точно идентифицировать нозологическую принадлежность патологических образований малоготаза и снизить количество необоснованных хирургических вмешательств, авместе с тем частоту интра- и постоперационных осложнений (Стрижаков А.Н.и Давыдов А.И., 2000; Silva F. et al., 2015; Давыдов А.И. и Саакян К.С., 2016).По мнению А.Н.

Стрижакова и др. (2013), ультразвуковая мини-хирургия имеет следующие достоинства:1) эвакуация содержимого патологического образования малого таза илибрюшной полости осуществляется через задний свод влагалища, что являетсяанатомически обоснованным;2) уменьшение расстояния между областью входа в брюшную полость иисследуемым образованием позволяет избежать повреждения соседних органов;203) отсутствует необходимость в применении специальных методов анестезии, что также сокращает длительность манипуляции и устраняет развитие«анестезиологических» осложнений;4) отсутствует риск повреждения мочевого пузыря.Однако по литературным сведениям многие авторы считают нецелесообразно использовать данную методику для лечения простых функциональныхкист, которые требуют динамического контроля и подвергаются регрессу в течение нескольких менструальных циклов.

В результате длительных дискуссийбыл установлен ряд показаний, в соответствии с которыми следует производить их аспирацию:1) появление болевого синдрома или выраженного дискомфорта;2) нарушение функции яичников;3) персистенция кисты яичников свыше двух менструальных циклов;4) рецидив ретенционных кист яичников после хирургического вмешательства (при условии их гистологической верификации во время предыдущейоперации);5) серозоцеле.«Инвазивная» эхография оправдана у женщин репродуктивного возрастас высоким риском анестезиологического пособия, оперативного вмешательства,обусловленным большим количеством лапаротомий в анамнезе, в том числепо поводу злокачественного процесса, нарушения фертильности и впервыевыявленной кисты яичника при отягощенном соматическом статусе (KitayamaR.

et al., 2015; Epstein E. et al., 2016).Что касается применения ультразвуковой мини-хирургии у пациенток преи постменопаузального возраста, то данный подход к лечению носит противоречивый характер. Научные результаты по данному вопросу были опубликованы в литературе еще в 1992 г.

канадскими коллегами P.M. Bret et al. et D. Levine.Авторы использовали этот метод у женщин в менопаузе с однокамерными тон-21костенными образованиями яичников с последующим определением концентрации СА-125 в полученном материале. По мнению ученых, применение этойтактики позволило избежать абдоминального хирургического вмешательства у45-53% пациенток в постменопаузе (Давыдов А.И.

и Саакян К.С., 2016). Однако по итогам других научных экспериментов, учитывая высокий процент встречаемости цистаденокарцином яичников в возрастном спектре от 50 до 59 лет,исследователи настоятельно рекомендуют отказаться от этой методики в менопаузальном периоде вследствие возможного риска обсеменения брюшной полости (Thabet A.

et al., 2014).1.4. Клиническое значение иммуногистохимического метода исследованияв комплексе обследования больных опухолями яичниковДанный метод диагностики представляет раздел микроскопического исследования тканей, который гарантирует специфическое выявление в них искомых веществ. В основе его лежит обработка срезов маркированными специфическими антителами к выявляемому веществу (антигену) (Коржевский Д.Э.

иГиляров А.В., 2012). В клиническом аспекте метод иммуногистохимическогоанализа на современном этапе позволяет: 1) осуществлять гистогенетическуюдиагностику опухолей; 2) определять нозологический вариант новообразования; 3) выявлять первичную опухоль по метастазу с неизвестным первичнымочагом; 4) определять прогноз опухолевого заболевания; 5) определять злокачественную трансформацию клеток; 6) определять возможности таргетной терапии; 7) выявлять как резистентность, так и чувствительность опухолевыхклеток к химиотерапевтическим препаратам; 8) определять чувствительностьопухолевых клеток к лучевой терапии (Мозеров С.А.

и др., 2016).Из литературных источников известно, что в основе гистогенеза доброкачественных кистозных образований яичника лежат нарушения трансдукционного контроля, регуляции клеточного цикла и апоптоза в дизонтогенетичес-22ких структурах придатков, связанных по происхождению с мезонефросом (Давыдов А.И.

и Саакян К.С., 2015).Отличительной особенностью серозных и муцинозных цистаденом является присутствие в их клетках рецепторов PNA, WGA, SBI. Среди рецепторовгликоконъюгатов в эпителии некоторых серозных цистаденом в превалирующем количестве определяются рецепторы PNA и WGA. Папиллярные серозные цистаденомы характеризуются умеренным накоплением в цитоплазме эпителия сосочков SBI, MLE и WGA, в то время как муцинозные цистаденомыаккумулируют наибольшее количество гликоконъюгатов.

В муцинозных цистаденомах наблюдается интенсивная и равномерная экспрессия рецепторов SNAи SBI, а также имеет место быть мозаичная экспрессия рецепторов PNA, WGA,LABA, LCA, HPA (Cook M.T. et al., 2015).Наличие рецепторов PNA, SBI, HPA в структуре серозных и муцинозных цистаденом детерминировано нарушением процессов окончательного гликозилирования углеводсодержащих биополимеров, что, в свою очередь, приводит к снижению способности опухолевых клеток синтезировать гликопротеины и гликолипиды с полноценной олигосахаридной цепочкой (Давыдов А.И.и Саакян К.С., 2015).Гиперсиализация эпителиальных клеток серозных и муцинозных цистаденом, выражающаяся в увеличении количества рецепторов WGA и SNA, способствует снижению дифференциации клеточных структур.

Опухолевые клетки, претерпевшие данный процесс, не различаются системой мононуклеарныхфагоцитов. Как правило, в гиперсиализованных опухолевых клетках отсутствуетнакопление фукоконъюгатов. Однако в клетках муцинозных цистаденом наблюдается одновременное содержание фуко- и сиалоконъюгатов (Wei Z. et al., 2015).Мозаичность экспрессии рецепторов обусловлена кэппинг-феноменом.Данный процесс характеризуется образованием локальной скученности рецепторов в определенных участках плазмолеммы в результате изменения молеку-23лярно-пространственной структуры гликоконъюгатов поверхности плазмолеммы опухолевых клеток и роста подвижности мембранных рецепторов лектинов (Давыдов А.И. и Саакян К.С., 2015).

Комплексность указанного состава исвойств поверхностных гликоконъюгатов свидетельствует об отсутствии контактного торможения пролиферации, являющегося неоспоримым признакомистинного опухолевого процесса (Ma J.M. et al., 2015).В процессах адгезии большое значение отводят фуколигандам мембранных гликоконъюгатов. Зрелые кистозные тератомы содержат рецепторы фуколектина LABA в довольно высоком количестве, тогда как серозные и муцинозные цистаденомы, наоборот, в значительно низком. Данные сведения свидетельствуют о нарастании свойств неоплазии в этих опухолях. Ослабление прочности поверхностных гликоконъюгатов, продуцируемых опухолевыми клетками, способствует предотвращению их элиминации клетками иммунной системы (Zhang S.

et al., 2015).1.5. Современные аспекты лапароскопической диагностики и эндохирургического лечения больных с новообразованиями яичниковУже долгие годы лидирующее место среди инструментальных методовдиагностики состояния матки и ее придатков в гинекологии занимает лапароскопия. Диагностическая ценность этого метода в выявлении новообразованиймалого таза приближается к 100% (Соломатина А.А., 2017).По мнению ведущих специалистов, лапароскопию следует применять вкачестве конечного этапа комплексного обследования больных с патологическими образованиями яичников (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2010; Адамян Л.В. и др., 2017; Давыдов А.И. и Белоцерковцева Л.Д., 2013). Как правило, результаты, полученные в ходе эндоскопического обследования, не вызывают затруднений в их интерпретации.

Однако для систематизации данных ав-24торами была представлена развернутая эндоскопическая картина объемныхобразований малого таза:- серозная цистаденома - образование шаровидной или овальной формы сгладкой блестящей поверхностью;- папиллярная цистаденома характеризуется наличием мягких сосочковых структур белесоватого или белесовато-желтого цвета на поверхности опухоли при эвертирующей форме, небольшими размерами, часто двустороннимпоражением; в случае инвертирующей формы - не отличается от гладкостенных цистаденом;- муцинозная цистаденома – образование с довольно толстой, плотнойкапсулой, достигает значительных размеров (15-40 см);- зрелая тератома - тонкостенное образование плотной консистенции, смассивными включениями внутри, которые могут выступать в виде «бугорка»;- эндометриоидная киста - образование размером более 3 см, с плотнойкапсулой темно-синего оттенка и участками сине-багрового цвета; достаточночасто капсула интимно спаяна с задней поверхностью матки, петлями кишечника и маточными трубами;- фолликулярная киста - тонкостенное образование с белесоватой капсулой, как правило, одностороннее, размером не более 11-12 см в диаметре;- киста желтого тела по сравнению с фолликулярной кистой характеризуется утолщенной стенкой с синюшно-желтым оттенком вследствие внутреннего геморрагического содержимого;- параовариальная киста - тонкостенное прозрачное образование, локализующееся между листками широкой связки матки, округлой или овальнойформы, размером не более 8-10 см в диаметре; при осмотре яичник определяется в виде отдельного анатомического образования;- серозоцеле определяется в виде эластического образования с нечеткими границами, в полость которого часто “замурован” нормальный яичник; при25рассечении спаек в брюшную полость изливается жидкость (Bouquet de JoliniereJ.