Диссертация (Диагностика, лечение и прогнозирование исходов новообразований малого таза у гинекологических больных), страница 3

и Дубровская К.С., 2017). Помимо этого стали часто прибегать к интраоперационномуУЗИ с помощью внутриполостных ультразвуковых датчиков (Ellebaek S.B. etal., 2017).Достоверность ультразвуковой диагностики опухолевидных образованийяичников колеблется в пределах 70-97,2%. Значительный процент диагностической точности данного метода обусловлен использованием датчиков с высокой частотой волновых колебаний при прямом контакте с исследуемым образованием. Эти два фактора дают возможность с большей вероятностью судитьо наличии малых опухолей в яичниках, оценивать их строение, форму и другиеморфометрические показатели.Наиболее распространенными среди доброкачественных кистозных опухолей яичников у женщин различных возрастных периодов являются серозные, муцинозные опухоли и зрелые тератомы.

Серозным цистаденомам свойственно следующее: высокий уровень звукопроводимости и наличие стенкитолщиной до 1 см. В 10% наблюдений отмечается наличие множественныхровных перегородок со смещаемой гипоэхогенной взвесью. Характерными ультразвуковыми признаками муцинозных опухолей яичников являются достаточно крупные размеры образования (в 30% случаев – свыше 10 см), наличие вполости кисты множественных перегородок и внутренней мелкодисперснойвзвеси, как правило, не смещаемой датчиком при перкуссии. Что касается доброкачественных герминогенных опухолей, то они, в подавляющем большинстве, представлены зрелыми тератомами, в виде дермоидных кист. По данным15А.Ф. Урманчеевой и др. (2012) эхографическая картина последних выглядит ввиде односторонней кисты с неоднородным внутренним содержимым за счетжировых элементов, кальцинатов и костной ткани. Характерным сонографическим критерием для данного типа опухолей является наличие гиперэхогенное образование округлой формы, так называемого «бугорка» (Серов В.Н.

иКира Е.Ф., 2011). В различные годы становления трансвагинальной эхографиибыли разработаны акустические признаки эндометриоидных кист яичников. Порезультатам данного метода исследования в представленных патологическихобразованиях визуализируется мелкоточечная внутренняя структура (мелкодисперсная эхопозитивная несмещаемая взвесь на фоне высокого уровня звукопроводимости). Помимо этого характерным является округлая форма кистыс утолщенной эхо-плотной капсулой, наличие вблизи ткани «неизмененного»яичника небольших размеров, а также отсутствие вариаций внутренней эхоструктуры при динамическом обследовании в различные фазы менструальногоцикла (Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006).Достойны внимания вопросы ультразвуковой диагностики ретенционныхопухолевидных образований яичников, которые широко обсуждаются в современной литературе. По данным А.Н.

Стрижакова и А.И. Давыдова (2006), фолликулярным кистам яичников свойственно наличие тонких стенок и высокийуровень звукопроводимости. Что касаемо кист желтого тела, то они обладаютболее плотной стенкой, а также вследствие геморрагического содержимогоскладчатой внутренней поверхностью с множеством внутренних эхопозитивных сигналов. Функциональный характер данных образований указывает на ихсамопроизвольный регресс в течение нескольких менструальных циклов илипри назначении гормональной терапии в течение 2-3 месяцев (Урманчеева А.Ф.и Кутушева Г.Ф., 2014). Данный аспект подчеркивает значимость динамического контроля, который не только повышает диагностическую точность, но ипомогает избежать неоправданных оперативных действий.16Преимуществом трансвагинальной эхографии в диагностике опухолей иопухолевидных процессов матки и её придатков является его высокая информативность, простота, безболезненность, возможность объективного документирования и многократного проведения (Давыдов А.И.

и др., 2015). Однакоультразвуковое сканирование, как и другой дополнительный метод исследования, не обладает высокой диагностической точностью (чувствительность и специфичность достигают 80-90%) в идентификации нозологических форм объемных патологических образований малого таза. По данным C.M. Peterson (2012),в 27% наблюдаются ложноположительные результаты, а в 9% - ложноотрицательные. Полученные статистические показатели могут объясняться не толькомногообразием эхографических изображений, но и патологией смежных органов (Riccio F.

et al., 2012).В настоящее время одним из перспективных направлений в дифференциальной диагностике новообразований яичников на дохирургическом этапе считается цветовое допплеровское картирование (ЦДК) внутриопухолевого кровотока. Возможность пространственной или объемной оценки хода сосудов,изучение взаимоотношений сосудов органа и опухоли, являются определяющими для хирурга при планировании операции, поскольку давно доказано осклонности злокачественных опухолей к неоангиогенезу (Давыдов А.И. и др.,2014; Kurjak A., 2016).

По результатам анализа кривых скоростей кровотока,учитывая значения пульсационного индекса и коэффициента резистентности,можно выявить злокачественный процесс, особенно на начальных этапах, таккак именно ему характерен активный неоангиогенез. Что касается доброкачественных эпителиальных опухолей придатков малого таза, то для них типичнаумеренная васкуляризация в капсуле, перегородках и эхогенных включениях,индекс резистентности не превышает 0,4 (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2011).В фолликулярной кисте выявляют единичные участки кровотока, локализующиеся исключительно по периферии патологического образования, индекс ре-17зистентности 0,4 и >.

Для кист желтого тела характерен интенсивный кровотокпо периферии, так называемый коронарный кровоток, с низким сосудистымсопротивлением (индекс резистентности < 0,4). Данная система кровоснабжения вводит в заблуждение, напоминая усиленный ангиогенез в злокачественной опухоли. Однако цветовое допплеровское картирование позволяет исключить очаги васкуляризации во внутренних эхоструктурах опухолевидных процессов и тем самым провести дифференциальную диагностику с истиннымиопухолями придатков.

Для исключения нежелательных ошибок необходимопроводить динамический эхографический контроль с ЦДК, а также активнонаблюдать в течение 1-3 менструальных циклов, так как есть вероятность самопроизвольного регресса. В противном случае показано хирургическое лечение (Баисов Б.И. и др., 2011). По мнению A.Kurjak (2016), определенные допплерографические структуры и снижение индексов резистентности (менее 0,6)и пульсации (менее 0,1) могут свидетельствовать о развитии злокачественности процесса.Следующим шагом в совершенствовании сонографической диагностикибыло создание аппаратуры для получения трехмерных изображений (Подзолкова Н.М.

и др. 2009; Соломатина А.А., 2017). Одним из положительных моментов при проведении мультипланарной 3D реконструкции является трехмерная ангиография, которая позволяет детально оценивать сосудистое русло, выявлять признаки неоангиогенеза и оценивать характер кровотока в объемныхпатологических образованиях малого таза (Соломатина А.А., 2017). Помимовыше перечисленных достоинств этого метода, под контролем трехмерного УЗИпроводится тонкоигольная аспирационная биопсия доброкачественных опухолей придатков (Sevestre H.

et al., 2013).Магнитно-резонансная томографияУчитывая сложности применения оперативной лапароскопии при злока-18чественных процессах малого таза, использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) как наиболее информативного метода исследования являетсявесьма актуальным (Stein E.B.

et al., 2017; Thomassin-Naggara I. et al., 2017;Winarto H et Fernando D., 2017)) . Данная методика обладает высокой естественной тканевой контрастностью, возможностью многократного проведения и динамического контроля, определением не только анатомической архитектоникимягких тканей, но и химического их состава (Liu D. et al., 2017; Vandecaveye V.et al., 2017).

Достоверность МРТ составляет 97-98%, а сочетанное применениеМРТ с УЗИ повышает точность предоперационного диагноза до 98,5% (GranataV. et al., 2017).В последнее время стало весьма распространенным использование высокопольных магнитно-резонансных систем, которые дают возможность получать изображения придатков с высоким пространственным разрешением и подробное заключение о внутреннем строении патологических образований и сопутствующих изменениях смежных органов (Oldan J.D. et al., 2017).Тем не менее, необходимо учитывать различный подход авторов к методике МРТ при подозрении на злокачественный процесс, которые предлагаютмножество комбинаций импульсных последовательностей, считают обязательным введение контрастного вещества и устанавливают временные рамки получения постконтрастных изображений (Khiewvan B.

et al., 2017; Lindgren A. etal., 2017). Таким образом, одни авторы полагают, что главным критерием в оценке потенциала роста опухоли является характер его контрастного усиления,другие ученые предлагают строить дифференциальный диагноз, учитывая морфологические характеристики опухоли (Chou H.H. et al., 2017; Li H.M. et al.,2017).191.3. Потенциал “инвазивной” эхографии в диагностике и леченииновообразований яичниковУчитывая высокую информативность трансвагинальной эхографии, необходимо учитывать, что данный метод исследования основан на субъективном восприятии изображения внутренних органов и их патологических образований, а это, в свою очередь, довольно часто является причиной диагностических ошибок (Стрижаков А.Н.