Автореферат (Фармако-инвазивный подход в лечении пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST - ближайший и отдаленный прогноз), страница 3

Сравнение частоты достижения первичных конечных точек взависимости от пола в группе первичного ЧКВ и ФИ подхода18%20%9,5%8% 10%10%0%Первичное ЧКВФИ подходмужчиныженщины15Вопрос эффективности и безопасности применения ФИ подхода уженщин требует дальнейшего изучения. Насколько нам известно, сравненияэффективности и безопасностиФИ подхода и первичного ЧКВ взависимости от пола не проводилось.Укорочение времени до реперфузии остается основной задачейорганизации помощи пациентам с ОКСспST. Пациенты, у которых ТЛТоказалась эффективной, достигали реперфузии достоверно быстрее, чемпациенты группы первичного ЧКВ. Медиана времени «ПМК-игла» на ДГЭ вгруппе ФИ подхода составила 63 [58; 79] мин , тогда как медиана времени отПМК до раздувания баллона при первичном ЧКВ составила 157 [91;178], р ˂0,01.

Наличие восстановления перфузии миокарда при успешной ТЛТдоказывает достоверное увеличение процента пациентов с кровотоком TIMI2-3 по данным КАГ в группе ФИ подхода. Доля пациентов из группыпервичного ЧКВ, у которых при КАГ выявлен кровоток TIMI 0-1 в инфарктсвязанной артерии составила 81 (89%) против 28 (46,7%) в группе ФИподхода, р=0,006. Учитывая возможные технические причины задержки вовремени до ЧКВ в условиях реальной практики, важным преимуществомиспользования ФИ подхода является существенное увеличение времени отгоспитализации до ЧКВ (время «дверь-баллон»), при эффективности ТЛТ.Медиана времени от момента госпитализации пациента до раздуваниябаллона при ЧКВ (время «дверь-баллон») была достоверно меньше в группепервичного ЧКВ (рисунок 5). Увеличение времени «дверь-баллон» позволяетпродлить время до ЧКВ или перевести пациента в стационар с возможностьюпроведения ЧКВ.Рисунок 5.

Сравнение медиан времени «дверь-баллон» в группах первичногоЧКВ и ФИ подхода (мин)16Время "дверьбаллон", мин150117 [62,75;232,5]10061 [41,75;90,75]500Первичное ЧКВФИ подходПрименение ФИ подхода позволяет достоверно увеличить время доЧКВ без негативного влияния на исходы ОКСспST. По нашим данным, времяот начала болевого синдрома до ЧКВ в группе первичного ЧКВ составило227[163;325,25] минут, в группе ФИ подхода - 334 [253;515] мин, р=0,0007.Увеличение времени до ЧКВ позволяет нивелировать возможные задержкиво времени до госпитализации, связанные со сложностями внегоспитальнойлогистики пациентов.Таблица 5. Сравнение временных интервалов в группах первичного ЧКВ иФИ подходаВременной интервал Первичное ЧКВФИ подходP73[25,25;120]р= 0,1290 [78;290]р=0,6(мин)Время71,5[40;157]«Боль-вызов СМП»Время«ПМК- 81 [60; 122]госпитализация»Время от ПМК дор=0,7реперфузии146 [110;180]116 [87;177]Время «боль-ЧКВ»227[163;325,25]334 [253;515]Время«дверь-р=0,0007р=0,001балллон»61 [41,75; 90,75]117 [62,75;232,5]Время «ПМК-игла»-63 [58; 79]--182 [122,5;255]-НадогоспитальномэтапеВремя «ТЛТ-ЧКВ»Основным условием безопасности применения ФИ подхода являетсясоблюдение рекомендованного времени от окончания проведения ТЛТ доначала ЧКВ (время «ТЛТ-ЧКВ»), которое должно быть не меньше 180 минут.17В нашем исследовании медиана времени «ТЛТ-ЧКВ» в группе ФИ подходасоставила 182 [122,5;255] мин (3,05ч), в подгруппе успешной ТЛТ 190[173;320] мин (3,16 ч), и может считаться оптимальным.

Медиана времени отТЛТ до ЧКВ в подгруппе «спасительного» ЧКВ составила 120 [93;217] мин(2ч).Укорочение времени от ТЛТ до ЧКВ в группе спасительного ЧКВотчастиобъясняетвысокийпроцентмассивныхинемассивныхкровотечений, а также высокий процент случаев острого тромбоза стента вэтой подгруппе, что негативно сказывается на общих исходах в группе ФИподхода, учитывая ограниченную выборку пациентов. Экспериментальнодоказано, что проведение ТЛТ, с одной стороны, связано с высоким рискомпрокоагуляции, а следовательно с развитием ранних тромбозов стентов, сдругой – с повышенным риском кровотечений. Настоящий аспект вноситнемало трудностей в алгоритм назначения антитромботической терапии уданной категории пациентов.В результате анализа полученных данных,было выявлено увеличение доли протромботических и геморрагическихосложнений в подгруппе спасительного ЧКВ.

В группе ФИ подходадостоверно чаще развивался острый тромбоз стента, чем в группе первичногоЧКВ: 5 (8,3%) пациентов против 1 (1,1%) пациентов, р=0,04. Все случаиострого тромбоза стента развивались в подгруппе спасительного ЧКВ. Общееколичество кровотечений, как в результате инвазивных вмешательств, так ивне зависимости от инвазивных вмешательств, было достоверно выше вгруппе ФИ подхода 13 (21,6%) vs 5(5,5%) пациентов, р=0,02 (таблица 6 ).Таблица 6. Сравнение частоты геморрагических осложнений в группепервичного ЧКВ и ФИ подходаВсего кровотеченийСвязанныеинвазивнымивмешательствами5 (5,5%)с 4 (4,4%)13 (21,6%)р=0,028 (13,3%)р=0,0518(кровотечениеизместа пункции)Несвязанныес 1 (1,1%)р=0,0125 (8,3%)инвазивнымивмешательствамиВсоответствиискритериямиGUSTO,отмечалось1(1,7%)кровотечение тяжелой степени (внутримозговое кровоизлияние) в группе ФИподхода.

Кровотечения средней степени тяжести отмечались у 3 пациентов (2(3,3%) из группы ФИ подхода, 1 (1,1%) из группы первичного ЧКВ), востальных 14 случаях отмечались кровотечения легкой степени тяжести,таким образом различия достигнуты за счет кровотечений легкой степени.Гемотрансфузия потребовалась у 2 пациентов группы ФИ подхода.При подробном анализе пациентов группы ФИ подхода были выявленыследующие факторы, способствовавшие развитию острого тромбоза стента игеморрагических осложнений:1.Нарушениепротоколаназначенияантиагрегантнойиантикоагулянтной терапии у пациентов после ТЛТ.

Из всей выборкипациентов(n151),которымпроводилосьЧКВ,антагонистыIIb/IIIaрецепторов назначались у 15 (9,9%). По данным нашего регистра, средипациентов группы ФИ подхода, у 23 человек (38,3%) была использовананагрузочная доза клопидогреля 600 мг вместо 300 мг. Подобное увеличениенагрузочной дозы могло быть связано с несколькими факторами: 1.

Низкаяинформированность врачей; 2. Отсутствие четких рекомендаций поназначению клопидогреля в случае, если при проведении ТЛТ не быланазначена нагрузочная доза клопидогреля 300 мг (препараты клопидогреляне были назначены на ДГЭ у 5 (8,3%) пациентов группы ФИ подхода,которымбылапроведенаТЛТ);3.Частоеназначениегенериковклопидогреля, не имеющих доказательной базы, на догоспитальном этапе(препарат плогрель в дозе 300 мг получили 11 (18,3%) пациентов группы ФИподхода и 21 (23%) пациента группы первичного ЧКВ).19По данным нашего регистра, 64% пациентов группы ФИ подходаполучили болюс НФГ (4000 Ед) на ДГЭ с последующим назначениемэноксапарина после госпитализации, что могло привести к передозировкеантикоагулянтов в группе пациентов с массой тела ниже 67 кг.

В настоящемисследовании у 14 (23,3%) пациентов в обеих группах, при не осложненномтеченииинфарктамиокарда,длительностьназначенияэноксапаринасоставила в среднем 3 суток.2. Технические сложности и нарушения при проведении ЧКВ.У 2 пациентов, развитие острого тромбоза стента было связано снедовершенным ЧКВ (остаточная диссекция интимы после имплантациистента).3. Низкийпроцентиспользованиярадиальногодоступаприприменении ФИ подхода.Частота использования радиального доступа в группе ФИ подхода составилалишь 50% (30 пациентов).Таким образом, в настоящем исследовании, высокий процентосложнений ЧКВ в первую очередь с частым нарушением протокола веденияданной группы пациентов и техническими трудностями в условиях реальнойпрактики.Нами впервые было поведено наблюдение в течение 28 месяцев запациентами и сравнение отдаленных исходов у пациентов, в лечениикоторых был использован ФИ подход и первичное ЧКВ в условиях реальнойотечественной практики.

В результате обработки данных нашего регистра,было показано отсутствие различий в долгосрочном прогнозе у пациентов взависимости от выбранного метода реперфузионной терапии. Общаялетальность от всех причин не различалась в обеих группах: 11(12%) против9 (15%) в группе первичного ЧКВ и в группе ФИ подхода соответственно,20р=0,5. Из выживших пациентов к окончанию периода госпитализации,смерть от любых причин наступила у 7 (9,2) против 5 (10,6%) пациентов вгруппе первичного ЧКВ и в группе ФИ подхода, р=0,7 (таблица 7).Таблица 7. Результаты наблюдения за пациентами через 28 месяцевПараметрПервичное ЧКВФИ подход76 (83,5%)47 (78,3%)7 (9,2%)5 (10,6%)р=0,71 (2,1%)р˃0,059 (11,8%)9 (19%)р=0,3Инсульт5 (6,6%)3 (6,4%)р=0,6Диуретики14 (18,4%)11 (23,4%)р=0,5Аспирин64 (84,2%)38 (80,8%)р=0,6Статины58 (76,3%)33 (70,2%)р=0,4Клопидогрель28 (36,8%)22 (46,8%)р=0,3Повторное ЧКВ15 (19,7%)6 (12,7%)р=0,2АКШ5 (6,5%)6 (12,7%)р=0,02Повторная37 (48,6%)25 (53,2%)р=0,6ОтдаленнаяРлетальностьСмертьот 1 (1,3%)несосудистыхпричинПовторныйинфаркт миокардагоспитализацииПри сравнении выживаемости в двух группах не было обнаруженодостоверных различий, р=0,42 (log-rang test, ДИ 95%) (рисунок 8).Полученные нами данные сопоставимы с результатами 1 года наблюденияисследования STREAM [P.