Автореферат (Оценка информативности неинвазивных электрофизиологических и биохимических факторов риска внезапной сердечной смерти у больных с дилатационной кардиомиопатией)

На правах рукописиСедов Алексей ВсеволодовичОценка информативности неинвазивных электрофизиологических ибиохимических факторов риска внезапной сердечной смерти у больных сдилатационной кардиомиопатией.14.01.05 – кардиологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукМОСКВА – 20182Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорСулимов Виталий АндреевичОфициальные оппоненты:ЖировИгорьВитальевич«НациональныймедицинскийМинздраваРоссии,отдел-доктормедицинскихисследовательскийзаболеванийцентрмиокарданаук,ФГБУкардиологии»исердечнойнедостаточности, ведущий научный сотрудник;Арутюнов Александр Григорьевич - доктор медицинских наук ФГБОУ ВО«Российский национальный исследовательский медицинский университетимени Н.И.

Пирогова» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутреннихболезней, лучевой диагностики и общей физиотерапии,профессор кафедрыВедущая организация:ФГБУ«Национальныймедицинскийисследовательскийцентрпрофилактической медицины» Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «___»__________2018 г. в _____ на заседаниидиссертационного совета Д.208.040.05 при ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая,д.

8, строение 2.С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовскийбульвар 37/1 и на сайте организации: http://www. sechenov.ruАвтореферат разослан «___»_________ 2017 г.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, доцентБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыДилатационная кардиомиопатия (ДКМП) остается состоянием сплохим прогнозом. Благодаря современным методам лечения, в начале XXIвека пятилетняя выживаемость при ДКМП увеличилась с 31 до 75%[Konstantinos Karatolios A еt al., 2016 г.].

Однако по-прежнему основнымипричинами смерти этих больных остаются прогрессирующая хроническаясердечная недостаточность (ХСН) в 48-64% случаев и внезапная сердечнаясмерть (ВСС), на долю которой приходится до 30% летальных исходов[William J. McKenna, 2012 г.].ВСС довольно редко служит первым проявлением ДКМП, чаще этотфатальныйисходрегистрируетсяупациентовспризнакамипрогрессирующего течения заболевания. В большинстве случаев к ВССприводят жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма [Myerberg R.1996 г.].

Достаточно эффективным средством профилактики ВСС являютсяимплантируемыекардиовертеры-дефибрилляторы.Всвязисэтимопределение риска развития фатальных аритмий с целью своевременногоназначения профилактического лечения у больных ДКМП остается одной изважнейших проблем современной кардиологии. К традиционным методикамоценки риска неблагоприятного исхода ДКМП относят оценку степенидисфункции левого желудочка и тяжести ХСН, частоту желудочковойэктопической активности [William J. McKenna, 2012].За последние годы с целью стратификации риска фатальных сердечнососудистых событий, прежде всего ВСС, предложены к использованиюновые неинвазивные электрофизиологические (электрокардиографические)предикторы-турбулентностьритмасердца(ТРС),микровольтнаяальтернация зубца Т (T-wave alternans), мощность замедления - decelerationcapacity (DC) и мощность ускорения - acceleration capacity (АС) сердечногоритма, а также высокочувствительный тропонин.

На настоящий моментлучше всего их прогностическое значение изучено у больных, перенесшихинфаркт миокарда [Bauer A, Barthel P, Müller A, Ulm K, Huikuri H, Malik M,4Schmidt G. 2009]. Оценке особенностей ТРС, ВРС, mTWA, а такжевысокочувствительноготропонинаубольныхсДКМПпосвященыединичные исследования, а научных работ, направленных на изучение DC иAC, у указанной категории больных, не проводилось. Остаются недостаточноизученнымипрогностическаязначимостьданныхпараметров,ихвзаимосвязь с известными факторами риска ВСС и морфофункциональнымиособенностямисердца,чтопослужилооснованиемдляпроведениянастоящего исследования.Цель исследованияИзучениенеинвазивныхособенностейипрогностическогоэлектрофизиологическихзначенияпредикторовновыхВССивысокочувствительного тропонина у больных с ДКМП.Задачи исследования1.Сравнитьпоказателивариабельности,турбулентности,мощностизамедления и мощности ускорения ритма сердца, микровольтной альтернациизубца Т, высокочувствительного тропонина у больных ДКМП и у лиц безсердечно-сосудистой патологии.2.Оценить взаимосвязь вариабельности и турбулентности ритма сердца,альтернации зубца Т, DC/AC, высокочувствительного тропонина с известнымипредикторами ВСС (фракция выброса левого желудочка, класс ХСН,желудочковые аритмии) у пациентов ДКМП.3.Оценить прогностическое значение вариабельности сердечного ритма,турбулентности ритма сердца и альтернации зубца Т, DC/AC и концентрациивысокочувствительного тропонина у пациентов ДКМП в течение 48 месяцевнаблюдения.4.Провестикомбинированнуюоценкурискафатальныхсердечно-сосудистых событий у больных ДКМП в течение 48 месяцев наблюдения сиспользованием новых и традиционных маркеров риска ВСС.5.Выявить независимые предикторы фатальных событий в течениечетырех лет у больных ДКМП.5Научная новизна- впервые в рамках одного исследования проведена проспективная оценкапрогностического значения ВРС, ТРС, DC/AC, mTWA (временной анализ) ивысокочувствительного тропонина у больных ДКМП в течение длительногопериода наблюдения;- впервые определено прогностическое значение AC в стратификации рискасердечно-сосудистыхсобытийубольныхсДКМП,установленопредпочтительное использование данного показателя по сравнению с другиминеинвазивными электрофизиологическими предикторами;- впервые проведено сравнение DC у пациентов с ДКМП и лиц без сердечнососудистых заболеваний, выявлена высокая частота показателя в зоне высокогои среднего риска (63%) при ДКМП;- впервые у больных с ДКМП применен метод оценки mTWA в ранниеутренние часы с помощью холтеровского мониторирования: установлено, чтобольные с ДКМП имеют более высокие значения данного показателя посравнению с лицами без сердечно-сосудистой патологии, а у больных снеблагоприятным прогнозом значения mTWA5:00 достоверно выше, чем увыживших пациентов;- впервые у больных с ДКМП продемонстрировано, что в определениидолговременного прогноза на фоне современной медикаментозной терапиииспользованиенеинвазивныхэлектрофизиологическихпредикторов,отражающих вегетативный баланс, имеет преимущество перед желудочковойэкстрасистолией и неустойчивой ЖТ.Теоритическая и практическая значимость работы- впервые определены пограничные значения для ВРС (SDNN≤80 мсек,pNN50≤2,5%), DC (<1,5 мс) и AC (≥-4,3 мс), которые могут быть использованыв стратификации риска фатальных событий у больных ДКМП, установлены ихпрогностическая значимость, чувствительность и специфичность каждойметодики;6- впервые предложено использовать в качестве дополнительного предикторафатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ДКМП показатель АСкак изолированно, так и в сочетании со снижением ФВ ЛЖ;- впервые установлены показатели mTWA, применение которых возможно упациентов ДКМП для определения прогноза в течение 4-х лет.

Особоевнимание предложено уделять значению mTWA в ранние утренние часы.Определение mTWA100 у больных с ДКМП нецелесообразно;- определено значение ФВ ЛЖ (26%), оптимальное по соотношениючувствительности и специфичности в стратификации риска фатальных событийу больных ДКМП и синусовым ритмом.Основные положения, выносимые на защиту1.Пациенты с ДКМП по сравнению с лицами без сердечно-сосудистойпатологии характеризуются большей частотой патологических значений ТРС иDC, более высокими значениями mTWA5:00, AC, TO, снижением DC, TS,показателей ВРС, а также более высокой концентрацией ВЧТ, что отражаетсдвигвегетативногобалансавсторонусимпатикотонии,повышениеэлектрической нестабильности миокарда.2.Показатели ВРС, DC/AC при ДКМП имеют высокую прогностическуюзначимость в стратификации риска фатальных сердечно-сосудистых событий втечение 4-х лет, однако не превосходят ФВ ЛЖ. Степень нарушения ВРС иDC/AC коррелирует с нарушением глобальной сократимости миокарда.3. У пациентов с ДКМП наиболее значимым и единственным независимымпредиктором в оценке риска сердечно-сосудистой смертности при оценкедолговременногопрогнозаявляетсяФВ.Оптимальнымсоотношениемчувствительности и специфичности является значение показателя менее илиравное26%,посвоейпрогностическойзначимостипревосходящеебольшинство комбинаций с использованием новых и традиционных маркероввысокого риска.Степень достоверности и апробация результатовАпробация работы проведена 12 сентября 2017 года на заседании кафедрыфакультетской терапии №1 лечебного факультета Первый Московский7Государственный Медицинский Университет им.

И.М. Сеченова. МатериалыдиссертациидоложенынаVIIIрегиональнойшколеаритмологовсмеждународным участием имени академика В.В. Пекарского «Современныеметоды интервенционной аритмологии» (Томск, 2014 год), Российскомнациональном конгрессе кардиологов (Екатеринбург, 2016 год).Личный вклад автораАвтору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов.Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственномучастии на всех этапах исследования: от постановки задач, их теоретической иклинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях идокладах и их внедрения в практику.Внедрение результатов в практикуМетодика оценки риска фатальных событий у пациентов, страдающих ДКМП, сиспользованием ТРС, ВРС, AC, DC, mTWA внедрена в практику Клиникифакультетскойтерапииим.В.Н.