Автореферат (Нарушения ритма сердца и изменение показателей его вариабельности у больных бронхиальной астмой в стадии обострения), страница 3

Желудочковые нарушения ритмавысоких градаций по Лауну (парные и групповые экстрасистолы) были выявлены у 5 (11,1%) больных БА тяжелого течения.Количество  больных  4  *  3  2  1  0  Редкие  ЖЭ  1  группа  Частые  ЖЭ  2  группа  Групповые  НЖЭ  3  группа  Примечание. * - р=0,05Рисунок 2. Структура желудочковых нарушений сердечного ритма у исследованных больных БА14В целом, желудочковые аритмии регистрировались у 19,5% больных БА,при этом, у пациентов с легкой БА - в 9,6%, со среднетяжелой - в 12,2% и тяжелой - в 28,9% случаев.

У больных БА тяжелого течения частота встречаемостижелудочковых аритмий была достоверно выше (p1-3<0,05, р2-3<0,05).Сравнивая общую частоту развития наджелудочковых и желудочковыхаритмий у больных БА, следует отметить, что суправентрикулярные аритмиивстречались достоверно чаще (р<0,001).Таким образом, можно сделать вывод о том, что у подавляющего большинства больных БА в период обострения имеют место нарушения сердечногоритма с преобладанием наджелудочковых аритмий. Тяжесть и частота наджелудочковых НРС возрастает по мере утяжеления течения БА. В структуреаритмий у больных БА легкого течения преобладает НЖЭС низких градаций, упациентов с тяжелой БА - НЖЭС высоких градаций и пароксизмальные тахиаритмии.Изучение дисперсии интервала QTВ группе больных с лёгкой формой БА дисперсия интервала QTc составила 76,8±5,9 мс1/2, средней степенью тяжести — 87,9±5,1 мс1/2, тяжёлой степенью — 87,8±3,1 мс1/2.

Величины этого показателя при различной степени тяжести БА представлены на рис. 3.Примечание. 1 — лёгкая степень, 2 — средняя степень, 3 — тяжёлая степень БА.Рисунок 3. Показатели дисперсии интервала QTс у больных БА.15Как видно из рис.3, у больных с БА тяжёлой и среднетяжёлой степени величина этого параметра была достоверно выше, чем у больных с лёгкой степенью тяжести заболевания (при анализе ранговым методом p для БА лёгкой степени составляла 0,0002 по сравнению с БА средней степени и 0,003 по сравнению с БА тяжёлой степени). При этом наблюдалась достоверная прямая корреляция умеренной силы между этими показателями (коэффициент r=0,41;р=0,008).

Таким образом, дисперсия корригированного интервала QT увеличивалась с увеличением степени тяжести БА.В результате проведения корреляционно–регрессионного анализа былавыявлена положительная статистически значимая корреляция умеренной силымежду дисперсией корригированного интервала QT и длительностью бронхиальной астмы (коэффициент r=0,44; р=0,002) (рис.4).Рисунок 4. Корреляция между длительностью dQTc и продолжительностью БА.Величина дисперсии корригированного интервала Q-Т более 80 мс1/2, являющаяся по данным литературы пограничным значением, повышение которого позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие у больного16жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, в 5-6 раз чаще определялась убольных с длительностью БА более 6 лет, что представлено в табл.4.Таблица 4.

Частота встречаемости различных величин дисперсии QTc взависимости от длительности БАДлительность Длительность БА, летdQTc, мс1/20–12–56–9>1055–7913 (68,4%)11 (39,3%)2 (8%)3 (9,1%)80–996 (31,6%)17 (60,7%)23* (92%)30* (90,9%)1/2* - р<0,05 для различий между длительностью QTc 55-79 мс и 80–99 мс1/2.Таким образом, дисперсия корригированного интервала QT возрастает сувеличением длительности существования БА, что может быть связано с прогрессированием процессов ремоделирования миокарда.Исследование вариабельности сердечного ритмаПри сравнительном анализе показателей ВСР в группах больных лёгкой итяжёлой степенями БА они составили: SDNN — 115,8±25,55 и 70,7±12,7 мс,rMSSD — 46,7±11,6 и 23,3±6,3 мс, pNN50% 29,8±21,7 и 11,9±3,7% мс, соответственно.

Значения этих параметров в группе больных с тяжелым течением БАбыли достоверно ниже (р<0,05). Отмечалась статистически значимая обратнаязависимость значения некоторых параметров от степени тяжести БА, что представлено в таблице 5.Таблица 5. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными степенями тяжести БАБАлёгкой БА средней БА тяжёлой р1-2,р1-3,р2-3ст.ст.ст.SDNN,мс (сут.)115,8±25,55 95,4±14,0870,7±12,70,07/0,02/0,09SDANN,мс (сут.)106,2±2896,3±15,894,2±22,90,09/0,1/0,07SDNNidx,мс(сут.)rMSSD,мс (сут.)60,7±13,155,1±10,055,7±8,720,13/0,09/0,1146,7±11,642,9±10,123,3±6,30,12/0,01/0,06pNN50% (сут.)29,8±21,725,8±7,711,9±3,70,1/0,009/0,0917Была также оценена распространённость снижения показателей SDNN иPNN50% (по сравнению с возрастной и популяционной нормами), отражающихуменьшение влияния парасимпатической нервной системы на сердечный ритм,в группах с разной степенью тяжести БА (рис.5 и 6).50  40  30  20  10  0  1  группа  2  группа  Снижение  3  группа  Норма  Рисунок 5.

Распространённость снижения показателя SDNN в исследуемыхгруппахОчевидно, что доля пациентов со снижением SDNN в зависимости отстепени тяжести БА неуклонно растёт (различия между группами 1 и 2, 1 и 3статистически значимы, р<0,05).50  40  30  20  10  0  1  группа  2  группа  Снижение  3  группа  Норма  Рисунок 6. Распространённость снижения показателя pNN50% в исследуемыхгруппах18Аналогичная ситуация наблюдается и с показателем pNN50%: доля егоснижения максимальна в группе с тяжёлой степенью БА (р<0,05).Таким образом, временные показатели ВСР, отражающие общий тонус итонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, былинаименьшими в группе больных БА тяжелого течения, что отражает снижениевлияния парасимпатического отдела нервной системы на сердечную деятельность.

Это является маркером неблагоприятного исхода.Гендерные особенности вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT у больных бронхиальной астмойС учётом выявленной ранее гендерной неоднородности в регуляции тонуса парасимпатической и симпатической нервной системы при обструктивныхзаболеваниях лёгких, было проведено сравнение гендерных различий частотывстречаемости аритмий у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмойв стадии обострения, дисперсии интервала QTc и степени снижения показателей вариабельности сердечного ритма при применении симпатомиметиков вдозах, превышающих среднетерапевтические (табл.6, 7, 8).Таблица 6.

Гендерные аспекты частоты встречаемости аритмий у пациентов молодого и среднего возраста с БА в стадии обостренияБольные бронхиальной астмойрМужчины,Женщины,n=60n=45Всегонаджелудочковых 54 (90%)39 (86,7%)ндаритмийРедкие суправентрикуляр- 25 (41,7%)17 (37,8%)ндные экстрасистолы (менее30 в час)Частые суправентрикуляр- 5 (8,3%)3 (6,7%)ндные экстрасистолы (более30 в час)Групповые и парные су- 22 (36,7%)16 (35,6%)ндправентрикулярныеэкстрасистолыПароксизмы суправентри- 12 (20%)6 (13,3%)ндкулярной тахикардии19Всего желудочковых арит- 8 (13,3%)мийРедкие ЖЭ (<30 в час)3 (5%)Частые ЖЭ (>30 в час)3 (5,0%)5 (11,1%)нд2 (4,4%)3 (6,7%)ндндГрупповые и парные ЖЭ1 (2,2%)нд1 (1,7%)Статистически значимых гендерных различий по частоте различных типов аритмий выявлено не было.Таблица 7.

Гендерные аспекты дисперсии интервала QT у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмой в стадии обостренияДлительность dQTc,Мужчины, n=60 Женщины, n=45р1/2мс55–791712нд80–994333ндСтатистически значимых различий между пациентами разных полов подисперсии интервала QTc выявлено не было.Таблица 8. Гендерные аспекты сравнения показателей вариабельностисердечного ритма у пациентов, применявших симпатомиметики в дозах,превышающих среднетерапевтические.Мужчины (n=34)Женщины (n=27)рSDNN,ms(сут.)SDANN,ms(сут.)SDNNidx,ms(сут.)rMSSD,ms(сут.)pNN50% (сут.)50,6±13,492,3±12,6p<0,0564,9±12,270,5±13,9нд51,4±7,848,5±6,9нд42,6±8,846,1±12,5нд6,1±2,218,2±5,3p<0,05Выявлено статистически значимое снижение таких показателей, характеризующих тонус симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, как SDNN и pNN50%, у пациентов мужского пола, применявших ингаляционные симпатомиметики в дозах, превышающих среднетерапевтические.20Данный факт свидетельствует о большей предрасположенности мужчин из указанной категории к развитию серьёзных нарушений ритма.Влияние высоких доз бета-адреномиметиков на частоту нарушений сердечного ритма, изменение его вариабельности и дисперсии интервала QT убольных с обострением бронхиальной астмыБыл проведен анализ показателей ВРС в зависимости от приёма симпатомиметиков, что представлено в таблице 9.

В группе больных с частотой приемаβ-агонистов более 20 раз в сутки средние значения SDNN составили 73,5±20,7мс, тонус парасимпатического отдела PNN50%, rMSSD — 7,6±2,2 и 24,6±5,6 мссоответственно, симпатического отдела SDANN — 54,2±12,8 мс, и были достоверно ниже, чем в норме и в группе больных, принимавших симпатомиметики всреднетерапевтических дозах.Таблица 9. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов в зависимости от доз симпатомиметиковПриём в среднетера- Превышение среднерпевтических дозахтерапевтических дозSDNN,ms (сут.)112,5±23,573,5±20,70,04SDANN,ms (сут.)97,9±12,254,2±12,80,05SDNNidx,ms(сут.)rMSSD,ms (сут.)63,1±659,1±5,40,147,1±12,124,6±5,60,04pNN50% (сут.)17,4±7,37,6±2,20,001Показатели корригированного интервала QT у больных БА при наличииили отсутствии приёма ингаляционных β–агонистов в дозах, превышающих терапевтические, представлены на рис.7.

В группе больных с частотой приёма βагонистов более 20 доз в сутки средняя продолжительность корригированногоинтервала QT составила 89,0±5,8 мс1/2.21Примечание. 0 — приём в среднетерапевтических дозах, 1 — приём β-агонистов в дозах,превышающих терапевтические.Рисунок 7. Показатели корригированного интервала QT у пациентов с БАВеличина дисперсии QTc зависела также от длительности приёма βагонистов и их дозы. Слабая, статистически высокодостоверная корреляцияопределялась между дисперсией QT и применением β-агонистов в дозах, превышающих терапевтические (коэффициент r=0,29; р=0,01).Таким образом, у больных БА по мере увеличения продолжительностисуществования и прогрессирования степени тяжести заболевания, а также приприёме β–агонистов в дозах, превышающих терапевтические, наблюдаетсяудлинение корригированного интервала QT.

Этот факт следует учитывать приназначении терапии и определении прогноза БА у молодых пациентов.Можно предположить, что бесконтрольное применение β-агонистов приводит к развитию адренергического дисбаланса, который сопровождаетсянарушением как сегментарной, так и надсегментарной активности вегетативнойнервной системы, что проявляется снижением ВСР, характеризуется симпатизацией ритма сердца и является критерием прогнозирования возможной аритмогенной смерти у больных с БА.22ВЫВОДЫ1.С увеличением тяжести течения бронхиальной астмы у больных наблю-дается прогрессирующее возрастание частоты и тяжести нарушений ритмасердца. В структуре нарушений сердечного ритма у больных БА молодого исреднего возраста вне зависимости от степени тяжести заболевания достовернопреобладают наджелудочковые нарушения ритма сердца.

Число пароксизмовнаджелудочковой тахикардии было больше у больных с тяжёлой степенью БА.2.При увеличении продолжительности существования и степени тяжестиБА происходит повышение дисперсии и длительности корригированного интервала QT, что свидетельствует о повышении риска сердечно-сосудистыхосложнений у больных тяжёлой БА.3.Вариабельность сердечного ритма снижается с увеличением степени тя-жести бронхиальной астмы: отмечается снижение общего тонуса вегетативнойнервной системы (SDNN) и парасимпатического отдела (pNN50, rMSSD).4.Снижение вариабельности сердечного ритма более выражено у пациентовмужского пола, применявших ингаляционные симпатомиметики в дозах, превышающих среднетерапевтические, что свидетельствует о большей предрасположенности к развитию у них серьезных нарушений ритма.5.Применение высоких доз бета-адреномиметиков сопровождается досто-верным снижением показателей вариабельности ритма сердца и увеличениемдисперсии интервала QT.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.