Автореферат (Нарушения ритма сердца и изменение показателей его вариабельности у больных бронхиальной астмой в стадии обострения)

На правах рукописиЗАТЕЙЩИКОВАДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНАНАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦАИ ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЕГО ВАРИАБЕЛЬНОСТИУ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙВ СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ14.01.05. – КардиологияАвторефератдиссертации на соискание учёной степеникандидата медицинских наукМосква – 2015Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава РоссииНАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:Доктор медицинских наук, профессорПодзолков Валерий ИвановичОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:Доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской ФедерацииВиллевальде Светлана ВадимовнаДоктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «Государственный научно-исследовательскийцентр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНебиеридзе Давид ВасильевичВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»Министерства здравоохранения Российской ФедерацииЗащита состоится «___»__________2015 года в ________часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО «Первый Московскийгосударственный медицинский университет имени И.М.

Сеченова» МинздраваРоссии по адресу 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова»Минздрава России (119034, Москва, Зубовский бульвар, 37/1) и на сайтеwww.mma.ruАвтореферат разослан « ____ » ______________________ 2015 годаУченый секретарь диссертационного советакандидат медицинских наук, доцентБрагина Анна ЕвгеньевнаОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИАктуальность проблемыСердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – главная причина смертностинаселения РФ (их вклад в общую смертность достигает 57 %). Ежегодно ССЗ вРоссии уносят жизни более 1 млн человек [Национальные рекомендации покардиоваскулярной профилактике, 2011].

Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мире: число умерших на 100 000населения соответствующего пола превышает аналогичный показатель в развитых европейских странах в 4 раза. Согласно данным официальной статистики,около 40% людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (25–64 года). Среди причин смертности в молодом и среднем возрасте в последниедесятилетия, помимо коронарной болезни сердца и цереброваскулярныхосложнений, важное место стали занимать нарушения сердечного ритма.Бронхиальная астма (БА) – одно из наиболее часто встречающихся болезней во всех возрастных группах населения: ее в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальнойастмы, 2012].

Общее число больных бронхиальной астмой в России приближается к 7 миллионам человек [Чучалин А.Г. и соавт., 2009].В последнее время бронхиальная астма вошла в десятку основных причинсмерти: ежегодно от этого заболевания умирают не менее 250 тысяч человек вгод, при этом возросло число случаев смерти среди больных БА молодого возраста. У большого числа больных смерть наступает внезапно: австралийскиеисследователи показали, что 16% случаев внезапной смерти в возрастной категории до 35 лет обусловлены БА [Puranik R, 2005]. Среди возможных объяснений называют развитие фатальных аритмий, наследственную предрасположенность и применение бета-симпатомиметиков [Appleton S, 2009, Warnier MJ,2012].3Нарушения ритма сердца, представленные синусовой тахикардией, предсердными и желудочковыми экстрасистолами различных градаций, выявленыболее чем у 90% пациентов с БА в период обострения [Кучмин А.Н., 2003].Большинство аритмий прогностически благоприятны [Симоненко В.Б., 2001],однако при их сочетании с гипоксемией, тяжёлой дыхательной недостаточностью,гипокалиемией,удлинениеминтервалаQTпрогнозухудшается[Дискаленко О.В., 2006].

Согласно экспериментальным данным, нарушение автономной регуляции нервной системы лежит в основе как патофизиологических механизмов развития БА, так и её осложнений [Lewis MJ, 2006].Одним из методов, позволяющих оценить влияние вегетативной нервнойсистемы на сердечную деятельность, является исследование вариабельностисердечного ритма, однако имеющиеся данные противоречивы и указывают какна снижение показателей вариабельности сердечного ритма со смещением симпатовагусного баланса в сторону симпатикотонии [Марченко В.Н., 2010], так иповышение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы [Gupta J, 2012].

Имеются данные о том, что широко применяемые для лечения бронхиальной астмы бета-агонисты могут усиливать преобладание симпатических влияний в вегетативной нервной системе [Sekerel BE, 2011].При тяжёлой бронхиальной обструкции нарушения сердечного ритма отличаются высокой вариабельностью в зависимости от времени суток, тяжестибронхиальной обструкции и применения лекарственных препаратов, поэтомусуточное мониторирование ЭКГ не всегда позволяет их вовремя выявить. В результате возникает угроза фатальных осложнений из-за невозможности своевременного оказания медицинской помощи. Особый интерес представляет возможность прогнозирования возникновения аритмий до их клинической манифестации, которую предоставляет исследование вариабельности сердечногоритма.Таким образом, широкая распространенность бронхиальной астмы, высокая частота аритмий у больных БА, что в сочетании с кардиотоксическим (втом числе проаритмогенным) действием бронхолитических средств может при4водить к развитию внезапной сердечной смерти, обуславливают высокую актуальность проведения данного исследования.Цель исследованияИзучить характер нарушений ритма сердца и его вариабельности у больных бронхиальной астмой легкой, среднетяжелой и тяжелой степени в периодобострения и влияние на указанные параметры терапии высокими дозами бетаадреномиметиков.Задачи исследования1.Изучить частоту и виды нарушений ритма сердца у больных бронхиаль-ной астмой легкой, среднетяжелой и тяжелой степени в период обострения методом холтеровского мониторирования.2.Изучить дисперсию корригированного интервала QT у больных бронхи-альной астмой в зависимости от степени тяжести обострения и длительноститечения заболевания.3.Проанализировать временные показатели вариабельности сердечногоритма в период обострения бронхиальной астмы.4.Изучить гендерные особенности вариабельности сердечного ритма и дис-персии интервала QT у больных бронхиальной астмой в период обострения.5.Оценить влияние высоких доз бета-адреномиметиков на частотунарушений сердечного ритма, изменение его вариабельности и дисперсииинтервала QT у больных с тяжёлой степенью обострения бронхиальной астмы.Научная новизнаВпервые проведён комплексный анализ влияния степени тяжести теченияБА на временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных молодого и среднего возраста.Впервые изучены гендерные особенности вариабельности сердечного ритмаи дисперсии интервала QT у больных БА в период обострения.5Впервые оценено влияние высоких доз бета-адреномиметиков на вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала QT у больных с тяжёлойстепенью бронхиальной астмы в период обострения.Практическая значимостьДоказана важность и целесообразность применения 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ с определением длительности и дисперсиикорригированного интервала QT, вариабельности сердечного ритма для своевременного выявления нарушений сердечного ритма у больных БА молодого исреднего возраста в стадии обострения.Показаны гендерные различия в степени снижения вариабельности сердечного ритма у пациентов, применяющих симпатомиметики в дозах, превышающих среднетерапевтические.Внедрение результатов исследованияРезультаты работы используются при обследовании больных в ГКБ № 61г.

Москвы и включены в лекционные курсы для клинических ординаторов иинтернов на кафедре факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУим. И.М. Сеченова» Минздрава Российской Федерации.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ1. С увеличением тяжести течения бронхиальной астмы у больныхнаблюдается прогрессирующее возрастание частоты и тяжести нарушений ритма сердца.2.

Вариабельность сердечного ритма снижается с увеличением степенитяжести БА и при применении ингаляционных симпатомиметиков в дозах,превышающих среднетерапевтические.3. При увеличении продолжительности существования и степени тяжестиБА происходит повышение дисперсии и длительность корригированного интервала QT.64. Мужчины с тяжёлой степенью обострения бронхиальной астмы и использованием ингаляционных симпатомиметиков в дозах, превышающих среднетерапевтические, имеют более низкие показатели вариабельности сердечногоритма.ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРААвтором лично выполнены планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследованиебольных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение ианализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей идиссертации.

Методы исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ сопределением показателей вариабельности сердечного ритма) освоены диссертантом и проведены им самостоятельно. Вклад автора является ведущим изаключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУНАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИНаучные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 – «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно – пунктам 3 и 13паспорта кардиологии.ПУБЛИКАЦИИПо теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯРезультаты исследования были доложены на Всероссийском конгрессе«Человек и лекарство» (2006 год), Российском национальном конгрессе кардиологов (2011 год) и II Молодежном международном форуме медицинскихнаук “MedWAYS" (2013 год).Апробация диссертации состоялась 10 февраля 2015 года на научнопрактической конференции кафедры факультетской терапии №2 ПервогоМГМУ имени И.М.Сеченова.7ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИДиссертация изложена на 114 листах машинописного текста и состоит извведения, 4 глав (включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты исследования, обсуждение результатов), выводови практических рекомендаций.

Работа содержит 14 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 154 источника, из которых 39 отечественных.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИМатериалы и методы исследованияВ исследование включено 105 больных персистирующей формой БА (60мужчин, 45 женщин), поступивших в пульмонологическое отделение ГКБ № 61в связи с обострением заболевания. Средний возраст пациентов составил36,7±10,9 лет, средняя продолжительность заболевания составила 8,62±8,5 лет.Бронхиальную астму лёгкой степени тяжести диагностировали у 21 (20,6%),средней — у 39 (38,2%), тяжёлой — у 45 (41,2%) больных. В соответствии сэтим, пациентов разделили на группы: первая (БА лёгкой степени), вторая(среднетяжёлая БА) и третья (тяжёлая БА).Диагноз был верифицирован в соответствии с общепринятыми клиниколабораторными и функциональными критериями (GINA, 2012).