Диссертация (Применение методов функциональной диагностики для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений при плановых абдоминальных хирургических вмешательствах)

ФГБОУ ВО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВАМинистерство здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиМозжухина Наталья ВячеславовнаПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ОЦЕНКИ РИСКАСЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПЛАНОВЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ14.01.05 – кардиологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,доцент М.Г ПолтавскаяМосква – 2016 г2ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ4ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Сердечно-сосудистый риск в зависимости от вида оперативноговмешательства1.2. Функциональное состояние пациента1.3. Клинико-демографические факторы риска сердечно-сосудистыхосложнений1.4. Шкалы стратификации периоперационного кардиального рискапри внесердечных хирургических вмешательствах1.5. Послеоперационные инфекционные осложнения как фактор рискасердечно-сосудистых осложнений1.6. Инструментальные методы предоперационного обследования1.6.1. Электрокардиография1.6.2. Эхокардиография1.6.3. Speckle tracking эхокардиография1.6.4. Нагрузочное тестирование1.6.5. ЭргоспирометрияЗаключение10ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Дизайн исследования2.2.

Характеристика пациентов2.3. Методы обследования пациентов2.4 Критерии диагнозов периоперационных ССО2.5. Статистический анализ данных363638404446ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Распространенность и характеристика периоперационныхосложнений3.2. Выявление факторов риска всех сердечно-сосудистых осложнений3.2.1.Сопоставление данных стандартного предоперационногообследования3.2.2. Сравнительный анализ результатов дополнительныхфункциональных методов исследования у пациентов с различнымиССО и без ССО3.2.3.

Сравнение хирургической патологии, особенностей операциии раннего послеоперационного периода у больных с ССОи без них48101314172123232427293135485050535633.3. Выявление факторов риска больших сердечно-сосудистыхосложнений3.3.1 Сравнение данных стандартного предоперационногообследования у пациентов с большими ССО и без них3.3.2 Сравнение данных эхоКГ и нагрузочного тестирования упациентов с БССО и без них3.4. Выявление факторов риска новой послеоперационнойфибрилляции и трепетания предсердий3.4.1 Сравнение данных стандартного предоперационногообследования у пациентов с пароксизмами ФП и без них3.4.2 Сравнение данных эхоКГ и нагрузочного тестирования упациентов с пароксизмами ФП и без них3.5. Комбинированные модели прогнозировании послеоперационныхсердечно-сосудистых осложнений3.5.1.

Основные понятия и особенности построенияпрогностических моделей3.5.2. Значимость различных моделей в прогнозировании ССОу всех пациентов3.5.3. Значимость различных моделей в прогнозировании ССО упациентов мужского пола3.5.3. Значимость различных моделей в прогнозировании ССО упациентов женского пола5757606262646565677172Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ74ВЫВОДЫПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫСПИСОК СОКРАЩЕНИЙПРИЛОЖЕНИЕ № 1ПРИЛОЖЕНИЕ № 2ПРИЛОЖЕНИЕ № 3ПРИЛОЖЕНИЕ № 4ПРИЛОЖЕНИЕ № 5ПРИЛОЖЕНИЕ № 6ПРИЛОЖЕНИЕ № 79192931111121121141141151161174ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЕжегодно в России и за рубежом проводится до 250 миллионов плановыхнекардиологических хирургических вмешательств на органах брюшной полости,грудной клетки, периферических сосудах, опорно-двигательной системе и т.д.Суммарная частота инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от сердечно-сосудистыхпричин при некардиологических операциях по данным различных источниковсоставляет 2-3,5%, фатальные осложнения встречаются у 0,5-1,8% пациентов[14,42,108].В современных клинических рекомендациях по стратификации и снижениюриска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при некардиальных операциях наосновании целого ряда исследований приведены независимые факторы рискапериоперационных ССО и суммарные индексы или балльные системы подсчетакардиального риска (Lee, Detsky, NSQIP) [41, 75, 79,110].Данные шкалыпозволяют выделять группы пациентов с высоким, средним и низкимкардиальным периоперационным риском ИМ и смерти от сердечно-сосудистойпричины: выше 5%, от 1 до 5% и ниже 1% соответственно.

Однако эти шкалыучитывают только анамнез пациента и базовые клинико-лабораторные показателии имеют определенные ограничения (например, по виду операций и т.д.). Неучитываются результаты функциональных методов исследования, которые могутвнести существенный вклад в уточнение степени риска периоперационных ССО[21].Лишьвединичныхработахоцененазначимостьпараметровфункциональных методов: ЭКГ, эхоКГ, нагрузочных ЭКГ тестов. Ограничениеммногих исследований в данной области является относительно молодой возрастпациентов и значительная доля операций на крупных сосудах и аорте [23,71].Исследований по оценке риска ССО при других внесердечных вмешательствах, втом числе – абдоминальных, крайне мало.5Функциональное состояние пациента рассматривается в качестве одного изосновныхпредикторов исхода операции[21,42,107]. Сердечно-лёгочныйнагрузочный тест или эргоспирометрия (ЭСМ) позволяет наиболее достовернооценить функциональное состоянии пациента, резервы дыхательной, сердечнососудистой системы и метаболизма в целом.

В небольшом числе работпродемонстрирована прогностическая значимость единичных параметров ЭСМприоперациях на магистральных сосудах нижних конечностей и аорте;некоторых торакальных и абдоминальных операциях [76,86,93,111]. Эти данныепозволяют предполагать весомый вклад комплексной оценки параметров ЭСМ впрогнозированиекардиальныхпериоперационныхосложненийприабдоминальных вмешательствах.При подготовке ряда пациентов к операциям среднего и высокого риска, втом числе абдоминальным, может проводиться эхокардиография.

Есть данные означимости некоторых параметров эхоКГ, в частности фракции выброса левогожелудочка (ФВЛЖ) для прогнозирования риска кардиальных осложнений вхирургии. Вместе с тем, в этом аспекте практически не изучены относительноновые эхокардиографические методы, такие какпозволяющая более точно, сspeckle-tracking эхоКГ,наименьшей субъективностью оцениватьсократимость миокарда ЛЖ. [34,69,116]. Лишь в единичных работах оценивалосьпрогностическое значение диастолической дисфункции миокарда, исследованнойс применением тканевой допплеровской визуализации миокарда[31, 106,121].Работ, в которых проводилось бы сравнение одновременно нескольких методовфункциональныхисследованийвоценкерискаразвитияССОвпериоперационном периоде, нет.В связи с этим целью исследования явилось:определитьзначениерезультатов кардиологических функциональных методов исследования длястратификациирискасердечно-сосудистыхабдоминальных хирургических вмешательствах.осложненийприплановых6Задачи исследования1. Оценить распространенность кардиальных осложнений у пациентовввозрасте старше 65 лет и/или с кардиальной патологией при плановыхабдоминальных хирургических вмешательствах.2.

Выявить предикторы периоперационных кардиальных осложнений наосновании “стандартного” предоперационного обследования (анамнез,лабораторныеданные,функциявнешнегодыхания(ФВД),электрокардиограмма (ЭКГ)).3. Выявить предикторы развития периоперационных кардиальных осложненийсреди параметров дополнительныхинструментальных исследований:эхоКГ, суточного мониторирования ЭКГ, эргоспирометрии.4. Разработать комбинированные моделисосудистыхосложненийвмешательствнаплановыхоснованиидля прогнозирования сердечноабдоминальныххирургическихкомплексногопредоперационногораспространенностьсердечно-сосудистыхобследования.Научная новизна исследования.Вработеосложненийвпервые(ССО)иоцененасмертиоткардиальныхпричинприплановыхабдоминальных вмешательствах у пациентов в возрасте старше 65лет и/илиимеющих сердечно-сосудистую патологию.Впервые в Российской Федерации изучены независимые предикторы развитияпериоперационных ССО при плановых абдоминальныхвмешательствах, невключающих операции на крупных сосудах.Впервыеисследованазначимостьширокогоэргоспирометрии (ЭСМ) и эхокардиографии (эхоКГ)спектрапоказателейдля прогнозированиякардиальных осложнений при некардиальных операциях.

В том числе, в этом7аспектевпервые продемонстрировано прогностическое значение глобальнойпродольной деформации миокарда и интеграла линейной скорости кровотока нааортальном клапане.Впервые разработаны комбинированные модели прогнозирования различныхпериоперационных сердечно-сосудистых осложнений с учетом результатовдополнительных инструментальных исследований.Практическая значимость работыПоказано, что у пациентов в возрасте старше 65 лет и/или с кардиальнойпатологией операции наследуетотноситькжелудке и кишечнике в связи с новообразованиемоперациямвысокогорискаразвитиябольшихпериоперационных ССО (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальныйинфаркт миокарда и ОНМК).Выявлены независимые предикторы развития больших ССО среди данныхстандартного предоперационного обследования (анамнез, лабораторные данные,ЭКГ, ФВД) и методов функциональной диагностики (эхоКГ, эргоспирометрия),которые должны быть учтены при подготовке к плановым абдоминальнымвмешательствам и позволяют выделить группу пациентов высокого риска,требующую наиболее активного наблюдения и лечения в послеоперационномпериоде.Установлено, что использование ряда показателейпоказатели ЭХО-КГ(VTI на аортальном клапане менее 21.5 см, глобальная продольная деформацияменее -18) в дополнение к стандартным методам обследования улучшаетвозможности прогнозирование больших периоперационных ССО у пациентовпожилого возраста или имеющих кардиальную патологию, особенно у женщин.Разработаны комбинированные модели, применение которых позволяетуточнить прогноз развития больших ССО у пациентов в возрасте старше 65 лети/или с кардиальной патологией при плановых абдоминальных вмешательствах.8Основные положения, выносимые на защиту1.

У пациентов в возрасте старше 65 лет и/или страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, с развитием больших ССО (смерть от сердечнососудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда и ОНМК) послеплановых абдоминальных операций ассоциированы: ХОБЛ, анемия, болеевысокий уровень креатинина, отсутствие кардиальной терапии и признакигипертрофии миокарда левого желудочка по ЭКГ, а также вмешательство поповодузлокачественногоновообразованияжелудка,кишечникаилиподжелудочной железы2. Средипараметровдополнительныхинструментальныхисследования с развитием больших ССО ассоциированы:методовпризнакисистолической и диастолической дисфункции левого желудочка, показателиэргоспирометрии, свидетельствующие о снижении функционального резерва,и высокий стартовый прирост ЧСС при пробе с нагрузкой.3.

РезультатыэхоКГ и/или эргоспирометрии в дополнение к даннымстандартного предоперационного обследованиякрови)позволяют улучшить(анамнез, ЭКГ, анализпрогнозирование больших ССОпослеабдоминальных операций у пациентов в возрасте старше 65 лет и/илистрадающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.Публикации:По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, всепредставлены в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.Внедрение в практику.Практические рекомендации, разработанные в диссертации, применяются вклинике факультетской хирургии имени Н.Н Бурденко УКБ №1 ФГБОУ ВОПервый МГМУ им. И. М. Сеченова.9Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 117 страницахмашинописи, иллюстрирована 28 таблицами и 5 рисунками, состоит из введения,4 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования,собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендацийи 7 приложений.