Диссертация (Качество жизни и респираторная функция у пациентов, излеченных от туберкулеза легких), страница 11

В результате исследований было показано, что общая иреспираторная летальность увеличивались с уменьшением результатаТШХ на 30 м и более, а дистанция менее 350 м у больных с ХОБЛсвидетельствует о высоком риске летальности [Cote CG, 2008; PolkeyMI, 2013].В работе V Pinto-Plata с соавт. в течении двух лет наблюдали 198больных с тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 менее 50%). Авторы сделали вывод,что ТШХ более точный прогностический показатель летальности, чемОФВ1.

С уменьшением результата ТШХ на каждые 50 м, летальность69увеличивалась на 18%. Например, у больных, которые не смогли пройти100 м, летальность составила 90% [Pinto-Plata V, 2004; Cote CG, 2007]Изучение ТШХ показало, что результат теста в комплексе с другимипоказателямиможноиспользоватьдляопределенияпрогнозавыживаемости больных с ХОБЛ. В работе Celli BR был предложениндекс BODE [body-mass index (B), airflow obstruction (O), dyspnea (D),exercise capacity (E)], который представляет 10-ти бальную шкалу(Таблица 1.7.2.).

На основании индекса авторы выделили 4 квартили, гдек первой кварте принадлежали пациенты с индексом 0-2 балла, ковторой с индексом 3-4 балла, к третьей с индексом 5-6 баллов и кчетвертой кварте с индексом 7-10 баллов. Выживаемость за 52 месяца впервой и второй квартах составила около 80 %, в третьей кварте 60% и упациентов с индексом 7-10 баллов только 20%.Вероятностьлетальности с увеличением индекса на 1 балл увеличивается в 1,34 раза.В работе было показано, что индекс BODE более информативен дляпрогнозалетальностиубольныхсХОБЛ,чемтрадиционноиспользуемый с этой целью показатель ОФВ1% [Celli BR, 2004].Таблица 1.7.2.Индекс BODEПоказательКоличество баллов0123ОФВ1% дв≥6550-6436-49≤35ТШХ (м)≥350250-349150-249≤1490-1234>21≤21Степень одышки(модифицированнаяшкала MRC)Индекс массы тела[Celli BR, 2004]70По результатам тестаможно рассчитать выполненную работу,которая является произведением расстояния ТШХ на вес больного[Chuang ML, 2001].Восстановление трудоспособности и физической работоспособностиявляются одними из основных целей лечения больных туберкулезом.Наряду с данными клинико-рентгенологического и лабораторногообследованиявосстановлениетрудоспособностиучитываетсяприрешении вопроса о клиническом излечении туберкулеза.

У частибольных туберкулезный процесс или его последствия вызываютстойкие,несмотряналечение,нарушениефункцийорганизма,препятствующие профессиональной деятельности или требующиезначительного изменения условий работы, т.е. приводят кстойкойпотере трудоспособности. Однако, критериев оценки физическойтрудоспособности на основании показателей нагрузочных тестов несуществует.711.8. Санаторно-курортное лечение и реабилитация убольных туберкулезом легких и посттуберкулезнымиизменениямиОднимизрекомендованныхметодовлечениябольныхсхроническими заболеваниями легких служит легочная реабилитация.Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий,основанная на пациенториентированной терапии и включающая,помимо физических тренировок, образовательные и психосоциальныепрограммы, созданные для улучшения физического и эмоциональногосостоянияиобеспечениядлительнойприверженностипациентаповедению, направленному на сохранение здоровья.

В основном всеработы по реабилитации больных с заболеванием легких выполнены убольных ХОБЛ. В настоящее время считается, что реабилитацияявляется очень важной частью лечения больных с ХОБЛ в стабильномсостоянии. Показанием для реабилитационных мероприятий у больных сзаболеваниями легких является, главным образом,наличие одышки,которая ограничивает физическую активность пациента [Чучалин А.Г.,2014; Qaseem A, 2011; Rabe KF, 2007; Spruit MA, 2013].

Идеальнымикандидатами для включения в реабилитационные программы являютсяпациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, т.е. тебольные, у которых болезнь накладывает серьезные ограничения напривычный уровень функциональной активности [Чучалин А.Г., 2004].С другой стороны некоторые авторы считают, что направление нареабилитацию больных с хорошей толерантностью к физическойнагрузке является дискутабельным [Troosters T, 2014].Противопоказаниями к реабилитации являются нежелание пациента,наличиесопутствующейреабилитации(рак,патологии,тяжелаяпротивопоказаннойнедостаточность72длякровообращения,нейромышечные заболевания).

Возраст и какие-либо спирометрическиепоказатели не являются основанием для отказа от реабилитационныхмероприятий [Donner CF,1997; Hodgkin JE,2000].Санаторно-курортное лечение является важным этапом комплекснойтерапии различных заболеваний. Оно ставит целью достижениеполноценной медицинской реабилитации больных, возвращение их вчислоактивныхтрудоспособныхчленовобщества.Основнымназначением санаторно-курортного лечения должна быть медицинская итрудовая реабилитация больных после окончания основного курсалечения. Под медицинской реабилитацией понимают ликвидациюсимптомов болезни и восстановление нарушенных во время болезнифункций организма.повышаютРеабилитационныеэффективностьвосстановлениюреспираторноймероприятияхимиотерапии,функцииоргановзначительноспособствуютдыханияпритуберкулезе и сочетанных с ним заболеваниях бронхолегочной системы[Батманов Н.Я., 1976; Жук Н.А., 2005, 2007; Коваленко А.М., 1974].Концепция медико-социальной реабилитации больных, инвалидов илиц пожилого возраста состоит в том, чтобы максимальное возможноечисло людей, утративших в результате хронического заболевания,крупной операции, травмы или переутомления те или иные своифункции, восстановило бы свой физический, психический и социальныйстатусспомощьюкоординированопроводимыхмероприятиймедицинского, в том числе психологического и физиологического,социального, экономического, профессионального и государственногохарактера настолько, чтобы они могли избежать инвалидности илииметь наименьшую утрату трудоспособности, приспособиться к новымусловиямжизниипрофессиональнойдеятельностиибытьинтегрированным в общество с достижением максимальной социальнойи экономической независимости [Клячкин Л.М., 2000].73Основными целями реабилитации являются снижение интенсивностисимптомов,уменьшениевыраженноститревогиидепрессии,уменьшение количества и длительности госпитализаций и повышениеежедневной физической и эмоциональной активности.

В целом доказанаэффективность реабилитации для улучшения КЖ и выживаемости. Видеальномвариантезаболеваниямипроблемамилегкихдолжныреабилитациизаниматьсябольныхврачиснесколькихспециальностей. Реабилитационные мероприятия включают:меры,направленные на прекращение курения, образовательные программы,психотерапию, физические упражнения, дыхательную гимнастику,лечебное питание, профессиональное обучение и в отдельных случаяхоксигенотерапия. Адекватная медикаментозная терапия и прекращениекуренияявляютсясущественнымфакторомдляреабилитации.

В настоящее время считается, чтоэффективнойнаиболее высокойэффективностью обладают физические тренирующие программы иобразовательныемероприятияулучшаютпрограммы.значительнокачествоуменьшаютчисложизниПоказано,чтоуменьшаютивыраженностьфизическуюгоспитализацийреабилитационныеиодышки,работоспособность,могутувеличиватьпродолжительность жизни [Калинина Е.Е., 2001; Клячкин Л.М., 2000;Мухарлямов Ф.Ю., 2013; Чучалин А.Г., 2014; Berry MJ, 1999; Maltais F,1997; Ong KC, 2001; Troosters T, 2014; Wijkstra PJ, 1994].Тем не менее, в настоящее время не существует четких рекомендацийповыборурежимадополнительныефизическойисследованиянагрузки.дляТакже,определениянеобходимыэффективностиразличных компонентов реабилитационных программ [Nici L, 2006].Реабилитациячащепроводитсяприклиническойстабильностибольного, чем в период обострения.

Однако, назначение легочнойреабилитации во время или сразу после обострения может дать хороший74эффект. Точное время начала реабилитации после обострения пока неустановлено и является предметом исследования. После проведениякурсареабилитациипоказателиулучшаются, в то же времянесколькоулучшиться.спирометрии,показателиПоэтомудлякакправило,нагрузочного тестаоценкинемогутэффективностиреабилитации до и после лечения рекомендуется выполнение теста снагрузкой, измерение одышки и качества жизни с помощью различныханкет (например, CRQ, SGRQ, SF-36). [Мухарлямов Ф.Ю., 2013; BerryMJ, 1999; Maltais F, 1997; Nici L, 2006; Ries AL, 1995; Wijkstra PJ, 1994;Ong KC, 2001].Перваяреспубликанскаянаучно-практическаяконференция,посвященная реабилитации больных туберкулезом состоялась в 1982г.[Васильева Ю.С, 1983].

Лечение ХНЗЛ у больных с ПТИ на санаторномэтапе не имеет принципиальных отличий от лечения ХОБЛ без ПТИ[Шилова М.В., 2002]. Основным направлением санаторного лечениясчитают медицинскую и трудовую реабилитацию. На сегодняшний деньсуществующая сеть туберкулезных санаториев требует реорганизации[Перельман М.И., 2007].Посттуберкулезныйпневмосклерозведеткзначительнымобструктивным и рестриктивным нарушениям, особеннопослеоперативного лечения (пневмонэктомия, торакопластика). В Японии внастоящее время более 16посттуберкулезнымикислородотерапию.тысяч пациентовизменениямиполучаютс остаточнымидлительнуюТем не менее, в литературе очень малоработ,посвященных реабилитации больных, излеченных от туберкулеза легких[Ando M, 2003].

С другой стороны некоторые специалисты высказываютсомнение в обоснованности направления в санатории больных IIIгруппы диспансерного учета и показывают, что отсутствуют четкие75показания к направлению пациентов в эти учреждения [Головин И.А.,1976].Вопросы эффективности санаторно-курортного лечения больныхтуберкулезом легких изучали во многих работах.

Для леченияиспользоваликлиматотерапию,методылечебнойфизкультуры,физиотерапию, аэрозольтерапию. После санаторно-курортного леченияможетуменьшатьсячислообостренийХНЗЛивыраженностьклинических симптомов. Тем не менее, авторы не предложили какихлибо критериев эффективности санаторно-курортного леченияиреабилитации [Коваленко А.М.