Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 5

По критериям АССР/ЯССМ сепсис — это синдром системной воспалительной реакции на попадание микроорганизмов, а также наличие очага инфекции, 2 или более признаков ССВО [1801. В рамках данного определения можно выделить тяжелый сепсис— состояние, которое включает в себя полиорганную недостаточность, гипотензию, нарушения тканевой пер фузии, острое нарушение сознания, олигурию, повышение концентрации лактата. Самым тяжелым проявлением сепсиса является полиорганная недостаточность с дисфункцией 2 и более органов, а также септический шок с артериальной гипотонией, с признаками тканевой гипоксии. Таким образом, в организме человека в результате микробной инфекции могут развиться воспаление, сепсис, тяжелый сепсис, инфекционно- токсический шок, полиорганная недостаточность [1501.

По мнению В.Б. Белобородова, данная классификация приводит к гипердиагностике сепсиса при отрицательных бактериологических посевах [15~. М. Ме1зпег считает, что клинические показатели только предполагают возможность септического процесса, но не являются абсолютно достоверными и специфическими [269). Синдром полиорганной недостаточности [СПОН), сопровождающий крайне тяжелое течение гриппа, является неспецифической реакцией по типу стресса [135~.

Почти 90% случаев полиорганной дисфункции имеет инфекционную природу. Летальность составляет от 30 до 80% [1501. В исследованиях американских ученых показано, что выраженные повреждения эндотелия сосудов приводят к прогрессированию СПОН, к дисфункции легких, почек, печени [238, 2981. По мнению В.А. Руднова с соавторами первым в цепи поврежденных органов являются легкие — снижается их оксигенация.

Повреждение других органов происходит на фоне нарушения дыхания. Выраженная гипоксия, снижение оксигенации оказывают отрицательное воздействие на головной мозг и почки [631. Кроме нарушений микроциркуляции происходят и другие механизмы формирования дисфункции органов [245).

Под влиянием медиаторов воспаления повышается фибринолитическая активность и на эндотелии канальцев почек откладываются нити фибрина [3131. При тяжелой инфекции повышается проницаемость слизистой оболочки кишечника и происходит попадание токсинов, микробов в портальную систему и в общий кровоток [31, 150, 280~. Согласно имеющимся данным, при гриппе А~Н1Ы вирус попадает в эпителий верхних дыхательных путей, происходит деструкция вируса и развитие вирусемии. На момент проникновения вируса в кровь происходит выброс медиаторов воспаления [2241.

В экспериментальных работах А.А. Азаренок показана возможность вируса гриппа размножаться в кровеносных сосудах, что приводит к их ап опт озу [1451. В работах В.В. Иванова доказано повышение уровня таких противоспалительных медиаторов, как интерлейкины 4, 10 у больных нетяжелой вирусной пневмонии при гриппе А'Н1%, в то время как при неблагоприятном исходе болезни происходит резкое снижение интерлейкина 4 до нулевых значений и повышение интерлейкина 10 [66]. По данным В.И.

Вейн [291, у всех больных с тяжелой пневмонией при гриппе наблюдался ССВР. У этих же больных была выявлена лейкопения и палочкоядерный сдвиг. В патогенезе тяжелого гриппа ведущим является развитие респираторных нарушений. Причины развития острой дыхательной недостаточности (ОДН) весьма разнообразны. Одной из причин ОДН может быть поражение легких, другой — поражение ЦНС [23, 24, 3111. Вследствие прямого поражения легких вирусом гриппа развивается вирусная пневмония, а также острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), токсический или геморрагический отек легких. В случае развития гриппозного стенозирующего ларинготрахеита также может развиться ОДН [38, 266, 267~.

При гриппе возможно поражение центральной нервной системы в виде нейротоксикоза, нарушений мозгового кровообращения с развитием тромбозов или кровоизлияний, а также отек и набухание вещества головного мозга, что, в свою очередь, может привести к развитию ОДН. Клинически ОДН проявляется выраженной отдышкой, акроцианозом, патологическим типом дыхания, тахикардией, гипоксией, гиперкапнией, дыхательным или смешанным ацидозом ~72, 73, 2831. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является ведущим в развитии неблагоприятных исходов при гриппе у беременных. Данный синдром развивается за счет вирус-опосредованного разрушения эпителиоцитов дыхагельных путей, в том числе мелких бронхиол, альвеолоцитов.

Происходит выпот экссудата из микрососудов в интерстиции, в дальнейшем в бронхиолы, альвеолы. Происходит нарушение продукции сурфактантов, в легочной ткани образуются микроателектазы, происходит внутрилегочное шунтирование, прогрессирует гипоксемия и гипоксия, развивается декомпенсированный ацидоз с последующим повреждением различных органов, в том числе головного мозга 1100,263,2681. При тяжелых формах гриппа отек легких развивается вследствие нарушения проницаемости легочных мембран, при прогрессировании ОРДС или пневмонии. В тоже время на фоне хронической патологии сердечно- сосудистой системы при тяжелом гриппе может развиться и кардиогенный отек легких ~158, 196].

Со стороны ОАК в первые 1-2 дня заболевания у больных с гриппом отмечается лейкопения, реже лейкоцитоз. По литературным данным у большинства беременных при гриппе без осложнений, сопутствующих заболеваний наблюдается лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения. При осложненном течении гриппа у беременных отмечается гиперлейкоцитоз, нейтрофилез. При пандемии гриппа 2009г. количество больных с лейкопенией встречалось более часто (12,6 — 17,8%), чем при сезонном гриппе; у всех беременных регистрировался нейтрофилез.

При пандемичном гриппе лейкопения выявлялась у половины больных, из них у большинства относительная лимфопения [71. По данным литературы, у большинства беременных при гриппе А(Н1М1) выявлялась тромбоцитопения, которая зависела от тяжести заболевания и была максимально низкая при гипертоксических формах [62, 881. В других источниках можно найти информацию, что частота встречаемости тромбоцитопении была невысокой [1561. 1.4. Современные аспекты своевременной диагностики развития вирусно- бактериальных пневмоний у беременных Тяжесть течения гриппа А~Н1Х1рйп и его исходы находятся в прямой зависимости от своевременной постановки диагноза, выявления осложнений, в частности, пневмонии, и начала проведения противовирусной и антибактериальной терапии.

По международным рекомендациям если ставится диагноз «пневмония», то в течение ближайших 4 часов должна быть назначена антибактериальная терапия. Данный показатель относится к числу индикаторов при оценке качества оказания лечебной помощи при пневмониях [48, 261, 3011. Практикующему врачу уже в первые часы поступления беременной с гриппом в клинику нужны объективные критерии постановки таких бактериальных осложнений, как пиелонефрит, гайморит, пневмония.

При подозрении на пневмонию больному показана рентгенография органов грудной клетки. В тоже время врачам акушерам-гинекологам хорошо понятны риски применения рентгено-лучевых методов диагностики для плода, в связи с чем требуется дальнейшая разработка новых методов дифференциальной диагностики между вирусной и бактериальной пневмонией. Перспективным в этом плане направлением может быть использование маркеров острой воспалительной реакции, или так называемых «белков острой фазы 30 воспаления», таких как интерлейкины, прокальцитонин, С-реактивный белок, неоптереин, лактоферрин и др. [59, 258, 2601. Белки острой фазы воспаления являются функционально разнородной группой а- и р-глобулинов, в которой объединяются до 30 белков плазмы крови.

Белки способны быстро менять свою концентрацию при нарушениях гомеостаза, данные показатели не зависят от этиологии и очага повреждения [169, 220, 227, 2281. Уровень белков острой фазы воспаления строго зависит от активности инфекционного процесса, особенно при бактериальных инфекциях, что важно для диагностики пневмонии при гриппе [229, 254~.

С-реактивный белок в реакции преципитации связывает С-полисахарид пневмококков в присутствии ионов кальция, в связи с чем и получил свое название. СРБ имеет 5 субъединиц и общую молекулярную массу >100000 килодальтон. Образование СРБ происходит в печени, период полувыведения длится от 12 до 24 часов. Интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли-а регулируют синтез СРБ опосредованно. При воспалении уровень СРБ в десятки и даже в сотни раз увеличивается в печени, в крови он обнаруживается через 6 и более часов после начала инфекционного процесса [169, 2281.

По данным литературы, уровень прокальцитонина и С-реактивного белка увеличивается при пневмонии и при остром респираторном дистресссиндроме. При гриппе с острым респираторным дистресс-синдромом повышение уровня С-реактивного белка более умеренно, в то время как при присоединении пневмонии данный показатель увеличивался в 3,5 раза [141, 165, 3041.

СРБ может связывать большое количество микроорганизмов, токсинов, поврежденных тканей, тем самым препятствуя их распространению. В то же время СРБ стимулирует фагоцитоз, активирует комплемент по классическому пути [219, 2641.

СРБ при проникновении антигена в организм запускает неспецифический иммунный ответ и может взаимодействовать с фагоцитами, Т-лимфоцитами, тромбоцитами, регулируя их количество [121, 221, 3341. 31 Уровень СРБ коррелирует с тяжестью болезни, клинической симптоматикой, таким образом, он является специфичным и чувствительным лабораторным критерием воспаления. СРБ используют для мониторинга, проводимого наблюдения и лечения при вирусных, бактериальных инфекциях, острых и хронических воспалительных заболеваниях, в хирургической и гинекологической практике [52, 22б, 308, 3191. По уровню СРБ можно дифференцировать вирусную или бактериальную природу инфекции: при вирусных инфекциях уровень его повышается до 10,0- 30,0мг/л [1281.

При бактериальных инфекциях, обострениях хронических воспалительных заболеваний и повреждениях тканей уровень СРБ повышается до 40,0-100,0мг/л. При генерализованных инфекциях, ожогах, сепсисе СРБ повышается до 300,0мг/л [75, 111, 113, 130, 221, 295, 3191. Метод определения уровня СРБ в крови путем реакции латексагглютинации с анти-СРБ-антителами является специфичным и чувствительным. Данный метод может быть использован в лабораториях любого уровня, так как он прост в исполнении и не требует дорогостоящего оборудования [71, 1201, Белок острой фазы воспаления лактоферин (ЛКФ) относится к железосвязывающим белкам семейства трансферринов; он обнаруживается в различных секреторных жидкостях, в нейтрофильных гранулоцитах [1бО, 222, 23б1.