Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 4

Наибольший процент летальности у беременных в третьем триместре доходит до 16-17%, в то время как общий уровень летальности достигает 6%. При сравнении осложнений беременности выявлено, что при гриппе преждевременные роды наблюдаются в 3 раза чаще, в 5 раз выше перинатальная смертность. Перечисленные выше факты более тяжелого гриппа у беременных свидетельствуют о необходимости дальнейшего анализа причин и механизмов формирования различных осложнений данного заболевания на фоне гестации, анализа причин более тяжелого течения заболевания 114, 18~.

В рамках данной проблем следует отметить, что потребление кислорода в организме матери прогрессивно увеличивается с увеличением срока беременности 1531. Одновременно растущий плод оказывает давление на диафрагму, что затрудняет дыхательные движения. В связи с этим поражение органов дыхания быстро приводит к истощению функции легких и влияет на общее состояние беременных. При развитии дыхательной недостаточности, гипоксии, повышается уровень продукции деструктивных активных форм кислорода. Нарушается транспорт кислорода, активные формы кислорода являются индукторами продукции провоспалительных цитокинов, развивается генерализованная воспалительная реакция и снижается кислородное обеспечение плода [561. В клинической картине гриппа выделяется синдром интоксикации, поражение верхних и нижних дыхательных путей.

Тяжесть состояния определяет геморрагический синдром, который проявляется кровоизлиянием в слизистые верхних дыхательных путей, склеру, носовыми кровотечениями, геморрагической сыпью, вплоть до развития тромбозов и геморрагического отека легких [50, 55, 1441 . Вирус гриппа обладает цитопатическим действием на эпителий дыхательных путей, нервных клеток и эндотелий сосудов, вызывая альтерацию, некроз и лес квамацию. При гриппе наблюдается иммуносупрессия с угнетением как клеточного, так и гуморального звена иммунитета [1161. При гриппе входные ворота — эпителий верхних дыхательных путей, что обуславливает локализацию первичного очага инфекции [11, 37~.

Тяжесть состояния определяется выраженностью катаральных симптомов, симптомами интоксикации с возможным развитием нейротоксикоза, геморрагического синдрома, поражением сердечно-сосудистой системы, ЦНС, развитием отека легких, инфекционно-токсического шока [58,1861. Ведущим в клинике неосложненного гриппа является интоксикация в виде гипертермии до 40'С, головной боли, озноба, мышечной, суставной боли. На 2-3 день появляются катаральные симптомы в виде сухого кашля, заложенности носа и боли при глотании [36, 224, 3401. Грипп у беременных протекает на фоне физиологической иммуносупрессии, что может привести к развитию вторичных бактериальных осложнений и сепсиса. Одним из грозных осложнений гриппа на ранних сроках беременности является аномалия развития плода, а во втором и третьем триместрах беременности — преждевременная потеря плода [60, 61, 329~.

Важным клиническим проявлением гриппа является диспепсический синдром, к симптомам которого относятся тошнота, рвота и диарея ~421. По данным американских авторов, указанные симптомы отмечались в 38 ',о случаев 1211,244]. По данным российских ученых, во время пандемии гриппа 2009г. диарея встречалась у 2-11'Ъ больных.

Регистрировалась 2-х — 3-х кратная рвота, разжиженный стул до 10 раз в сутки ~90,131,133,1571. Поражение кишечника связано с тропностью вируса к энтероцитам [1891. Клиника гриппа у беременных может протекать как в легких, так и в гипертоксических формах с развитием осложнений, которые угрожают жизни матери и плода. 1.3. Синдром системного воспалительного ответа при вирусно- бактериальных пневмониях у беременных По МКБ-10 все пневмонии делятся на внебольничные и нозокомиальные. Рассматривая развитие и течение пневмоний при гриппе, многие авторы делят их на три группы по этиологии: вирусные, которые развиваются в первые 2-3 суток, вирусно-бактериальные, формирующиеся на 4- 6 день болезни, и нозокомиальные, возникающие после 2-3 недель пребывания в стационаре ~12, 33, 1671. Пневмонии являются превалирующими осложнениями гриппа (до 65', о) и встречаются при ОРВИ.

При гриппе пневмония может быть вызвана непосредственно вирусом — первичная, вирусная пневмония, или через 5-7 дней — вторичная, вирусно-бактериальная пневмония ~2, 3, 304, 3091. Частота пневмоний колеблется от 15',4 при сезонном гриппе А(Н1Х1) и до 26 — 30"о при гриппе А(НЗМ2) и В ~6, 21, 951. Не всеми авторами признается чисто вирусная пневмония ~333,3381. Возбудителями вирусно-бактериальных пневмоний чаще всего является Яг.рпецптоп1ае, а также Я.анги, Наепю111ця 1пйцекае 12, 3, 20, 32, 40, 167, 183, 2431. При стафилококковой пневмонии нередко развивается абсцедирование.

Летальность при вирусно-бактериальных пневмониях колеблется от 30-70% в ОРИТ ~215,246). Морфологические изменения при вирусных пневмониях существенно отличаются от морфологической картины бактериального поражения легких. Для гриппозной пневмонии характерно диффузное альвеолярное повреждение, наличие гиалиновых мембран, внутриальвеолярный отек, десквамация эпителия ~2, 166, 179, 300). Осложненные формы гриппа характеризуются неотложными состояниями, которые приводят к развитию тяжелых и гипертоксических форм. Ввиду физиологических особенностей беременности к наиболее опасным осложнениям, угрожающим жизни женщины, относится изменения со стороны респираторного тракта, отек легких, синдром системной воспалительной реакции (ССВР) [41, 47, 178, 317), К.С.

Вопе в 1992 предложил концепцию двухфазного ответа на инфекцию. По этой концепции на первой стадии септического процесса возрастает иммунная активность, что приводит к формированию системной воспалительной реакции — ЯК5. Во второй фазе наблюдается иммуносупрессия и уменьшаются противовоспалительные реакции — САВ5 1177, 200, 314). Системная воспалительная реакция или «цитокиновый шторм», проявляется гипертермией более 38'С и «сбоем» механизмов иммунного контроля.

Нарастают симптомы интоксикации, вовлекаются в патологический процесс жизненно важные органы, развивается синдром полиорганной недостаточности. Как результат системной воспалительной реакции развивается инфекционно-токсический шок, энцефалопатия, отек вещества головного мозга, отек легких 1176, 205). В развитии ЯЙ5 важную роль играют активация системы интерферона. Вирусы гриппа — эффективные индукторы интерферона альфа и интерферона бета. С одной стороны, индукция интерферонов выполняет защитную функцию и способствует ограничению очага инфекции. С другой стороны, это усугубляет местную воспалительную реакцию, усиливает апоптоз.

При прогрессировании инфекции продукция интерферонов перемещается за пределы очага воспаления и носит системный характер. Развивается 81В5 [178, 3171. В первые часы после инфицирования вирусом гриппа развиваются ранние цитокиновые реакции (РЦР), что является быстрым ответом на проникновение вируса. Вирус гриппа, являясь внутриклеточным агентом, сам включает систему интерферона, играя роль природного индуктора, этим самым реализуется естественный (врожденный) иммунитет. В дальнейшем развивается каскад иммунопатологических реакций за счет образования интерферонов и действия 2'-5'-олигоаденилсинтетазы. Все это приводит к разрушению вирусных информационных РНК.

Акти вированные вирусом процессы приводят к блокировке синтеза вирусных белков, сопровождаются угнетением репродукции РНК содержащих [175,2141. ИФН-р активирует естественные киллеры и цитотоксические лимфоциты. Благодаря запуску ранних цитокиновых реакций на начальном этапе инфицирования вирусом формируется внутриклеточная репродукции вирусов, удаляется за счет ЕК и ЦТЛ инфицированный агент и происходит защита здоровых клеток от заражения вирусом [2341, Интерфероны в рамках противовоспалительного действия связываются с рецепторами неповрежденных клеток, которые, в свою очередь, становятся невосприимчивыми к вирусу.

Интерфероны создают взаимосвязи между эндокринной и иммунной системами, повышают цитотоксические свойства лимфоцитов, активируют макрофаги и стимулируют экспрессию антигенов НЕА [174, 235, 237, 2391. В то же время действие интерферонов на рецепторы клеток бывает недостаточным для прекращения инфекционного процесса. В связи с чем развивается вирусная инфекция с продукцией ранних цитокинов, активацией СО4+ и СР8+ лимфоцитов с развитием специфического клеточного иммунитета [173, 253, 2551. Таким образом, клиническая картина и особенности течения инфекционных заболеваний, в том числе ОРВИ, зависят от уровней продукции цитокинов и их влияния на иммунорегуляторные и эффекторные иммунные механизмы [34, 57, 64, 78, 123, 126, 127, 152, 172, 297, 2991.

Состояние иммунной системы оказывает влияние на частоту заболеваемости ОРВИ, а также степень тяжести вирусной инфекции. Регуляция иммунного ответа осушествляется цитокинами [27, 51, 74, 84, 85, 162, 326, 3361. Изучению цитокинового профиля при ОРВИ различной этиологии посвящено значительное количество работ [290, 291, 294, 324, 325, 327, 328, 3301. Эти исследования показывают, что цитокиновый статус играет большую роль в развитии осложнений при ОРВИ, особенно при тяжелых формах болезни.

Исследования цитокинового статуса при вирусных инфекциях были проведены на небольших группах больных и часто противоречивы, что указывает на необходимость дальнейших исследований в указанной области. В рамках определения критериев синдрома системной воспалительной реакции организма, сопровождающих течение гриппа и сепсиса, следует отметить, что они были предложены конференцией американских пульмонологов в 1992 году [1991. Различные сильные раздражители, такие как инфекция, травма, операция, могут вызвать синдром системной воспалительной реакции. Данный синдром характеризуется 2 и более признаками; Температура более 38'С или менее 36'С; ЧСС более 90/минуту; ЧДД более 20/минуту или гипервентиляция Лейкоциты более 12х10'/мл или менее 4*10'/мл или незрелые формы более 10%.