Диссертация (Грипп, ОРВИ у беременных - особенности течения и патогенетические механизмы формирования осложнений беременности), страница 3

Таким образом, неблагоприятное течение вирусных инфекций, в том числе гриппа у 15 беременных, не только определяет физическое развитие ребенка, но и здоровье населения в целом ~1171. Среди этиологических факторов, определяющих тяжелое течение ОРВИ и приводящих к развитию вирус-ассоциированных пневмоний, следует выделить риновирусы ~28Г1. Они представлены мелкими РНК-содержащими семействами пикорнавирусов.

Вирусы не имеют наружной оболочки, РНК представляет одноцепочечную молекулу. Нуклеокапсид риновируса организован по типу кубической симметрии ~1391. Размеры вирионов составляют 15-30 нм. Риновирусы разделены на две большие группы: Н- штаммы риновирусов репродуцируются в ткани почки человека, М-штаммы — в почечных клеток обезьян. Некоторые риновирусы размножаются в зпителиях носа и трахеи человека.

Известны более 110 серотипов риновирусов. В то же время у каждого серотипа имеются свои антигены: комплементсвязывающие и вируснейтрализующие. Риновирус очень неустойчив во внешней среде, быстро погибает при высушивании и при температуре выше 50'С погибает в течение 10 минут ~1851. Резервуаром и источником риновирусной инфекции является человек— больной или носитель.

От больного возбудитель выделяется за 24 часа до появления клинических симптомов. По литературным данным вирус может выделяться до 5-9 дня болезни ~1931. Механизм передачи инфекции аэрозольный, возможен контактно-бытовой путь через предметы обихода и руки. Естественная восприимчивость к риновирусной инфекции у людей высокая и не зависит от возраста [491. Риновирусная инфекция регистрируется в течение всего года, однако наибольший подъем — в весенний и осенний период ~3071.

Среди всех ОРВИ на риновирус приходится от 25 до 40'.4 случаев ~3121. Вспышки чаще носят локальный характер. Заболевают лица любого возраста, возможно несколько раз в год ~27Ц 16 По данным Центрального НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора подъем заболеваемости риновирусной инфекцией отмечается осенью с максимумом в сентябре-октябре. В период эпидемического подъема гриппа (январь-март) доля риновирусов у больных ОРВИ снижается до 9',4 [115]. Переболевшие риновирусной инфекцией приобретают иммунитет, который носит типоспецифический характер, в связи с чем возможны повторные случаи заболевания, вызванные другими серотипами риновируса [1071.

Клинические проявления болезни зависят от места внедрения вируса: при попадании риновируса через носоглотку, поражаются слизистые оболочки носоглотки, развивается ринофарингит [251, 2521; при аэрозольном попадании вируса поражаются трахеи и бронхи [21б1. Для взрослых характерно поражение слизистых носа, лишь у детей раннего возраста первичные воспалительные изменения могут наблюдаться в гортани и бронхах [1071. Риновирус, размножаясь в эпителии верхних дыхательных путей, вызывает местное воспаление с отеком, набуханием клеток эпителия и повышением секреции цитокинов [25б1. Одно из главных мест среди провоспалительных цитокинов занимает ИЛ-8.

Обнаружено повышение уровня ИЛ-8 в носоглоточной слизи у больных риновирусной инфекций, доказано увеличение ИЛ-8 с промоторной активностью после перенесенной риновирусной инфекции [1971. Эти исследования свидетельствуют о том, что риновирусы способны инфицировать нижние дыхательные пути и вызывать тяжелые воспалительные реакции [1241. Инкубационный период риновирусной инфекции не превышает 7 дней, продолжаясь в среднем 1-3 дня.

Заболевание начинается с недомогания, заложенности носа, болезненности и саднения в горле, затем появляется обильное серозное отделяемое из носа [281). Ринит является ведущим синдром риновирусной инфекции, симптомы интоксикации слабо выражены, температура нормальная или субфебрильная, состояние удовлетворительное. Наряду с ринореей часто встречается сухой 17 кашель, гиперемия век, слезотечение, возможна болезненность в проекции придаточных пазух, ощущение заложенности ушей, снижение слуха, меняется обоняние и вкус. Кожа у входа в нос мацерируется.

Объективно в зеве гиперемия миндалин, дужек, задней стенки глотки, выражена мацерация крыльев носа. Длительность заболевания 5-7 дней, реже до 10-14 дней, особенно у беременных [1071. Многие авторы приводят случаи риновирус-ассоциированной пневмонии у взрослых иммунокомпрометированных больных [209,210,277,2781. Риновирус-ассоциированная пневмония обычно возникает у людей с ослабленным иммунитетом, но около 20'.4 пациентов с ней имели нормальный иммунитет [3371. Кроме того пациенты с риновиру свой инфекцией, как правило, имели вирусные коинфекции и реже — бактериальные коинфекции [124,2101. Риновирусная инфекция достаточно часто встречается у беременных женщин [3221. Во время пандемии гриппа в 2009-2010г.

исследования, проведенные в Париже, показали, что в изучаемой группе вирус гриппа А был подтвержден у 33 беременных женщин (42;4). Другие респираторные вирусы были обнаружены в 18 случаях (23',4), из них риновирусы были наиболее многочисленны (13;4~) [15,2961. По результатам обследования беременных женщин в Мадриде риновирус среди гриппоподобных заболеваний у беременных также встречался достаточно часто (20'.4), причем клиническое течение заболевания не имело существенного различия с таковым при гриппе [115,2931. Таким образом, риновирусная инфекция может являться одной из причин гриппоподобных заболеваний у беременных.

Грипп занимает лидирующее место в структуре заболеваемости ОРВИ. По данным ВОЗ, десятки миллионов человек в мире ежегодно заболевают гриппом, В Российской Федерации она сохраняется на высоком уровне: из всех заболевших до 40',4 — беременные [47,1701. 18 Вирусу гриппа свойственно видоизменяться: появляются новые подтипы, которые приводят к генерализованному воспалительному ответу. Вирус гриппа Ортомиксовирус относится к семейству РНК-содержащих вирусов, как вирусы гриппа А, вирусы гриппа В и вирусы гриппа С [40, 70].

Впервые вирус гриппа А выделен американским вирусологом Ричардом Шоупом у свиней в 1930 году, в 1933 году группой английских ученых вирус выделен у человека [18Ц Для данного вируса характерны 2 типа изменчивости: точечные мутации в гемагглютинине и нейраминидазе, что называется антигенным дрейфом, возможна полная замена гемагглютинина и нейраминидазы, что называется антигенным шифтом, в результате чего образуется совершенно новый вариант вируса, отличающийся пандемичностью.

В прошлом веке вирусы гриппа А претерпели генетические изменения, что привело к глобальной пандемии с высокой летальностью среди людей. В последние годы наиболее часто заболеваемость гриппа связана с двумя подтипами вируса гриппа А — (НЗИ2) и (Н1М1) и вируса гриппа В [16,132,155,182,184,3211. Циркуляция этих вирусов приводила к эпидемиологическим подъемам заболеваемости гриппом в России и других странах мира [501. Новые штаммы вируса циркулируют вместе с предыдущими, что и было во время эпидемии 2009 г. [441.

В июне 2009 г. ВОЗ объявила о первой за последние четыре десятилетия пандемии гриппа, так как происходило быстрое глобальное распространение нового вируса А (Н1Х1)рйп09. Два поверхностных белка — гемагглютинин (НА) и нейраминидаза (ХА) вируса гриппа А(Н1М )рйп09 имели значительные отличия антигенных свойств от циркулировавших ранее сезонных штаммов вируса гриппа А. Данный вирус имел гены вируса птиц, свиней Евразии, свиней Америк и человека [80, 192, 208, 3391. По данным ВОЗ, Российского Федерального центра контроля по гриппу в 2009г., данный вирус доминировал 19 и вытеснил сезонные штаммы вирусов гриппа А(Н1М) и А(НЗМ2), вирусы гриппа В ~17, 43, 461.

Изначально впервые выявленному генетическому продукту А(Н1И1)рйп09 приписывались свойства высокопатогенного вируса. Однако по данным дальнейших исследований, у нового вируса не выявлено ни одной из детерминант высокой патогенности 180, 134, 1871. Таким образом, в 2009 г. появился новый вирус с «антигенной новизной», что привело к повышенной по сравнению с сезонным гриппом частотой тяжелых форм и летальных исходов.

Человечество до указанного периода не имело защитного иммунитета, так как появившаяся мутация генов в природе не существовала [45,1541. Суммируя представленные выше литературные данные, можно констатировать, что в основе ОРВИ лежат неоднородные по типу вирусной инфекции этиологические факторы. Не вызывает сомнения, что тяжесть течения заболевания у конкретной беременной будет определяться, с одной стороны, этиологическими факторами, лежащими в основе ОРВИ, с другой стороны, обп1им состоянием резистентности организма женщин. В рамках данной проблемы большинство исследований посвящено течению отдельных нозологических форм (ОРВИ или гриппа), в то время как особенности их течения с учетом сроков беременности, возраста, наличия сопутствующих заболеваний изучены недостаточно.

Не разработаны прогностические критерии развития осложнений у беременных и, в первую очередь, бактериальной пневмонии с учетом этиологического фактора, лежащего в основе ОРВИ. Требуется также проведение углубленного дифференциального анализа причин течения ОРВИ и гриппа в тяжелых формах у беременных. 1.2. Клинические особенности течения гриппа и ОРВИ у беременных В настоящее время нет данных о повышенном риске заражения гриппом беременных. В тоже время во многих работах говорится, что у беременных при гриппе чаще развиваются осложнения. Это связано с гормональными и физиологическими изменениями при беременности.

ВОЗ включила беременных в группы риска развития тяжелого гриппа и его осложнений 14, 9, 12, 13, 331. По данным мета-анализа установлено, что беременные 1259, 3311 с подтвержденным гриппом в период пандемии 2009 года нуждались в госпитализации в 4 раза чаще, чем небеременные; более тяжелые случаи встречались в третьем триместре беременности и требовали проведения интенсивной терапии.