Диссертация (Комплексное исследование инвалидности вследствие ишемической болезни сердца в Российской Федерации и научное обоснование приоритетных мер по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации), страница 8

Вся система кардиореабилитациидолжна строиться на следующих основных принципах: комплексность, этапность,преемственность,непрерывность,атакжеиндивидуальныйхарактерреабилитационных программ (Климашева С.Б., 2008; Щербаков Д.В., 2016).Нарегиональномкардиореабилитацииуровнекобщимприсоединяютсявопросыпроблемамсовременнойнизкойдоступностиреабилитационной помощи для населения с заболеваниями сердечно-сосудистойсистемы, слабо развитой сети реабилитационных учреждений в системездравоохраненияисоциальнойзащиты,отсутствияполноценныхмудьтидисциплинарных реабилитационных центров с соответствующим уровнемматериально-техническогооснащения,недостаточногобюджетногофинансирования, что отражается на показателях охвата больных и инвалидов38вследствие ИБС полной и качественной реабилитационной помощью всоответствии с современными требованиями (Шестаков В.П., 2008; ХмелевскаяО.Г., 2010).ПрисоставленииИПРАинвалида частонеучитываетсяуровеньреабилитационного потенциала, оценка которого дает возможность определитькомпенсаторные ресурсы организма, психологическое состояние и социальнуюактивность больного и способствует разработке конкретных целей на каждомэтапе реабилитационного процесса, определении способов их достижения, атакже подбору оптимального объема реабилитационной помощи (Карасаева Л.А.,2010; Заболотных И.И.

с соавт., 2010; Романишин Н.Я., 2012; Осадчих А.И. ссоавт., 2013). Так, по мнению Осадчих А.И., реабилитационно-экспертныйдиагноз должен заменить клинико-экспертный ввиду возможности оценкипотенциальных способностей инвалида и отражении его социального статуса.Специфика реабилитации заключается в необходимости выявлениястепенинарушения функционирования больного и оценке его возможностей на текущиймомент и в динамике лечения. Широко используемая в настоящее времяМеждународная классификация болезней (МКБ) успешно решает лечебныезадачи, но не учитывает весь спектр ограничений жизнедеятельности и не зависитот изменений возможностей функционирования пациентов в процессе лечения.

Вкачестве международного стандарта для измерения степени нарушения здоровьяна 54-ой сессии Всемирной Ассамблеи здоровья (22 мая 2001 г.) была принятаМеждународнаяклассификацияфункционирования,ограниченийжизнедеятельности и здоровья (МКФ), которая в полной мере может служитьосновой для формирования реабилитационного диагноза больного и инвалида(ВОЗ, 2001; Гальянов А.А., 2010; Дымочка М.А. с соавт., 2012; Коробов М.В.,2013; Буйлова Т. В., 2013; Нургазизова А.К.

с соавт.2014; Смычек В.Б., 2015;Ястребцева И.П., Мишина И.Е., 2016).Реабилитационные мероприятия по «старой модели» проводилисьвосновном лицам трудоспособного возраста, хотя результаты исследованийподтверждают достаточно хороший реабилитационный прогноз у пожилых39больных и инвалидов вследствие ИБС (Фидарова З.Д., 2013; Кантемирова Р.К. ссоавт., 2014). Так, 67,4% пожилых больных после ХРМ имеют суммарно высокийреабилитационныйпотенциалпоклинико-функциональнымкритериям,физической и умственной работоспособности; лица трудоспособного возраста – в75,3%(ФидароваЗ.Д.,2013).КлимашеваС.Б.провелаисследованиереабилитационного потенциала у инвалидов молодого возраста, перенесшихинфаркт миокарда,продемонстрировавшее благоприятную общую картину:61,7% от общего числа инвалидов имели средний и 10,8% –высокийреабилитационный потенциал, и лишь 27,5% – низкий. Результаты исследованияпозволили автору подчеркнуть необходимость формирования индивидуальнойпрограммы реабилитации и абилитации инвалидов с учетом перспективвосстановления при разных уровнях реабилитационного потенциала (КлимашеваС.Б., 2008).Серьезнымпрепятствиемвсовершенствованиипроцесса является также ощутимый дефицитреабилитационногоспециалистов, компетентных ввопросах медицинской реабилитации, по причине отсутствия специальности«Медицинская реабилитация» в Номенклатуре медицинских и фармацевтическихспециальностей, утвержденной Приказом МЗ РФ от 7 октября 2015 года №700н.Если к этому добавить устаревшие программы подготовки кадров пореабилитологии,отсутствиесовременныхпрофстандартовдляврачей-реабилитологов, то вырисовывается весь объем необходимых мероприятийобразовательного характера в системе высшего и постдипломного образования.Приоритетность задачи восстановления психологического и социальногофункционирования инвалида в процессе его реабилитации спровоцировалаактивные зарубежные и отечественные научные исследования в области оценкисубъективного восприятия состояния здоровья инвалида и его положения вобществе – «качества жизни, связанного со здоровьем, HRQL» (Бетремеев А.А.,2004; Климашева С.

Б., Белянин О. Л., 2006; Шумилин В.В., 2007; Беленков,Новик А.А., Ионова Т.И., 2007; Свет А.В., 2009; Ильина Т.Н., 2011; Бутрина В.И.,2014; Нургазизова А.К., 2014; Лазарева Е.Ю., 2016; Семиохина А.С., 2017; Coelho40R., 2005; Van der Vlugt MJ et al., 2005; Racca V et al., 2010; Le J., Dorstyan etal.,2017 ; Muhammad I et al., 2013; Dorstyn DS et al., 2018). К сожалению, приустановлении инвалидности на уровне первичного звена в структуре учреждениймедико-социальной экспертизы в России недостаточноевнимание уделяетсяопределению качества жизни индивидуума, несмотря на широкие возможностиразработкиэффективнойииндивидуальнойпрограммыреабилитациииабилитации инвалидов на основе полученных количественных показателей ипоследующей оценки результативности ее реализации (Нечаева С.М., 2005).Как преимущественные факторы, влияющие на качество жизни, многиеавторы указывают на жизненную активность инвалида, его эмоциональныйстатус, способность к самообслуживанию и трудовую занятость (Ибатов А.Д.,2007; Ильина Т.Н., Кром И.Л.

с соавт., 2011). В то же время госпитализация приОКСсамапосебе,независимоотосновногодиагноза,оказываетнеблагоприятное действие на оценку больным собственного состояния, на чтоуказывают в своем исследовании ряд зарубежных авторов: качество жизниухудшилось у 44%, самооценка – у 53%, самоуверенность – у 49% пациентов; у54% отмечалось тревожное состояние (Yuval R et al., 2007; Dolansky MA, MooreSM., 2008).УрванцеваИ.А.идругиеавторывсвоихнаучныхработахпродемонстрировали значительное улучшение качества жизни пожилых больныхи инвалидов вследствие ИБС после ХРМ и сохранение стабильно высокихпоказателей в отдаленном послеоперационном периоде (Гринштейн Ю.И.

ссоавт., 2006; Ключанцева Т.С., 2007; Фокин А.А., Кочнева В.Д., 2011; УрванцеваИ.А. с соавт., 2015; Рамазанова Г.И. с соавт., 2017; Евтюхин И.Ю., 2018).Исследование качества жизни инвалидов Краснодарского края проводилосьТерентьевой Л.А., утверждающей о достоверном снижении у инвалидов, преждевсего,показателейобщегоздоровья,социальногоипсихическогофункционирования (Терентьева Л.А., 2010).Высокая значимость изучения качества жизни инвалидов, позволяющегоопределить приоритетное направление комплексной помощи инвалиду и41разработку стратегии оценки ее эффективности, выводит тему в число важныхаспектов медико-социальной реабилитации лиц с ограниченными возможностямии актуализирует проведение системных научных исследований по данномувопросу.Широкое распространение в последние десятилетия хирургических методовлечения ишемической болезни сердца, исходно тяжелая нестабильная форма ИБСу данного контингента пациентов, особенности до- и послеоперационного теченияс высокой операционной травматичностью иосложнениямипродиктоваличастыми послеоперационныминеобходимостьвпроведениинаучныхисследований по определению основных принципов и критериев медикосоциальной экспертизы оперированных больных, а такжепоразработкесамостоятельной концепции медицинской реабилитации после хирургическойреваскуляризации миокарда.

Совершенствование реабилитационных мероприятийпосле коронарного шунтирования актуализировало разработку новых критериевэффективности индивидуализированной и безопасной медицинской реабилитацииоперированных больных (Гринштейн Ю.И., 2008; Пархоменко В.В., 2011;Бобровицкий И.П., Василенко А.М., 2013; Бокерия Л.А., Аронов Д.М., 2016;Гапонова Е.В., 2016; Базылев В.В., Гальцева Н.В., 2016; Кондрикова Н.В. с соавт.,2017; Милованова Е.В., Неврычева Е.В., 2017).ХРМ, восстанавливая кровоток в коронарных артериях, уменьшаетгипоксию, что, в свою очередь, улучшает состояние больного, повышает качествои продолжительность его жизни.По данным Бокерия Л.А., количество выполняемых в нашей странеопераций коронарного шунтирования превысило рубеж в 34 тыс.

в 2012 году,увеличившись более чем в 5 раз за последние 5 лет (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.,2012). Исследования, проведенные на базе Челябинского межобластногокардиохирургического центра, также указали на существенное увеличениеколичества операций по реваскуляризации миокарда в 2005-2009 гг., объяснивданнуютенденциюактивнойреализациейврегионеприоритетного42национального проекта «Здоровье» и внедрением современных технологий впрактическую деятельность (Эфрос Л.А., Самородская И.В.,2012, 2013).Контингент больных, претендующих на проведение ХРМ, Эфрос отнесла ктяжелому: у 91% больных наблюдался высокий функциональный классстенокардии, у 77,9% – отмечалось наличие постинфарктного кардиосклероза, у73,2% наблюдалась ХСН II стадии (Эфрос Л.А.

с соавт., 2013). Помешкина С.А.также указывает на преобладание II группы инвалидности в данном контингенте(Помешкина С.А., Кондрикова Н.В., Барбараш О.Л., 2014).Наибольшее число оперативных вмешательств у мужчин приходится навозраст от 45 до 55 лет – 42%, однако анализ динамики возрастногораспределения оперированных мужчин выявил четкую тенденцию к увеличениючисла оперированных среди лиц 65 лет и старше с 6,8% в 2002 году до 11% в 2009году (Эфрос Л.А.

с соавт., 2013).ОперациипоХРМдемонстрируютэффективностьпоосновнымгемодинамическим показателям, в том числе и в плане повышения толерантностик физической нагрузке. Так, по результатам исследования Помешкиной С.А. ФКстенокардии после операции коронарного шунтирования снизился на 88%(Помешкина СА. с соавт., 2014).Фидарова З.Д. отмечает отсутствие уоперированных больных рецидива стенокардии в 29,7% случаев и сохранениедостаточно высокой стабильности результатов в отдаленном послеоперационномпериоде (Фидарова З.Д., 2013). Однако существенного улучшения качества жизнибольных и инвалидов послеоперации, восстановления их социальной ипрофессиональной активности в прежнем объеме, снижения или снятия группыинвалидности, к сожалению, не наблюдается как в нашей стране, так и во многихзарубежных странах, что снижает социальную значимость проводимой операции(Лубинская Е.