2 (Внутренняя картина болезни и совладающее поведение у взрослых пациентов с муковисцидозом)

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТАдоктора психологических наук, профессора кафедры клиническойпсихологии и психотерапии факультета консультативной иклинической психологии ГБОУ ВО г. Москвы «Московский городскойпсихолого-педагогический университет» Гаранян Натальи Георгиевныо диссертации Абросимова Ильи Николаевича «ВНУТРЕННЯЯКАРТИНА БОЛЕЗНИ И СОВЛАДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ УВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С МУКОВИСЦЕДОЗОМ », представленнойна соискание ученой степени кандидата психологических наук поспециальности 19.00.04 – Медицинская психология (психологическиенауки)Муковисцидоз (кистозный фиброз) -мультисистемное, снижающеедлительность жизни, изменяющее внешний облик человека генетическоезаболевание.

Увеличивается число пациентов с этой болезнью, достигающихдо зрелого возраста, чья жизнь, безусловно, сопряжена с многочисленнымипсихологическими трудностями. Так, изматывающее лечение отнимаетзначительную часть времени пациента, что ухудшает повседневноефункционирование и социальные взаимодействия. Развитие медицинскихосложненийивысокаявероятностьблизкойсмертистановятсяпсихологическим вызовом для многих больных и их семей. Существуютданные о том, что пациенты с кистозным фиброзом часто страдают отпсихиатрических проблем, в первую очередь, депрессии, сниженногокачества жизни в целом, трудностей автономного функционирования,мучительной зависимости от родителей, сниженной самооценки. Появлениеновых видов лечения – трансплантации долей легкого от живого донора,генной терапии – в свою очередь, порождает новые психосоциальныепроблемы.

Данные старых исследований постепенно утрачивают своюзначимость по мере того, как меняются лечебные подходы и прогнозытечения муковисцидоза. По результатам относительно недавних работ (2004),психологическиефакторыоказываютсялучшимпредикторомпрофессиональной занятости у этих пациентов, чем ОФВ1. Остроактуальной1становится задача по отысканию психологических факторов приверженностилечению, которая для этих пациентов становится критически важнымпоказателем. Эти сведения, вкупе с дефицитом отечественных клиникопсихологических разработок в данной области, делают диссертационноеисследования И.Н.

Абросимова остро необходимым и своевременным.Автордиссертацииприводитразностороннеедоказательствоактуальности выбранной темы исследования, которая определяется малойизученностью внутренней картины болезни, стратегий совладающегоповедения и приверженности лечению взрослых больных муковисцедозм.Структуру представленной работы отличает продуманность илогичность. Текст диссертации, отражающий результаты теоретической иисследовательской работы, состоит из введения, пяти глав, выводов,заключения, списка литературы, включающего 197 наименований, иприложений.Обоснование общего замысла и задач исследования с необходимойполнотой раскрываются автором во Введении. В теоретической частидиссертации приведены основные сведения о муковисцидозе, включаяклинические и психосоциальные аспекты (главы 1 и 2).

Убедительнопоказандефицитработ,посвященныхпсихологическимпроблемампациентов взрослого возраста. В ходе анализа зарубежных работ поизучаемомувопросуавтордемонстрируетотчетливоепреимуществоотечественной концепции «внутренней картины болезни» как теоретическойосновы исследования, полагая, что изучение многоуровневой ВКБ примуковисцидозе необходимо дополнить анализом двух других аспектов совладающего поведения и приверженности лечению. И.Н.

Абросимовуудалось выполнить важную задачу по обобщению сложного и теоретическиразнородного материала. На ее основе автор выявил наиболее важныетенденции в современных исследованиях психосоциальных факторовмуковисцидоза, обозначил основные направления и пробелы в их изучении,сформулировал ряд обоснованных гипотез.2Глава3диссертацииотражаетрезультатыоригинальногоэмпирического исследования ВКБ и совладающего поведения у взрослыхпациентов с муковисцидозом (МВ). В исследовании приняли участие 86взрослых больных МВ (шифр по МКВ-10 Е 84.0). Пациенты былидифференцированы по тяжести течения заболевания (группа А с умереннотяжелым и группа В с тяжелым типами течения). Последующий кластерныйанализ позволил также разделить пациентов по типу восприятия болезни:группа 1 (восприятие болезни как умеренной угрозы жизни и здоровью) игруппа 2 (восприятие болезни как выраженной угрозы).

Необходимоотметитьтщательностьописаниясоциодемографическиххарактеристиккритериевввключениягруппы,авторомклиническихиспытуемых,удачноечеткоеиописаниепредставлениедизайнаисследования в табличной и графической формах, высокую культуруописанияпсиходиагностическихкомплексметодик,когнитивной,инструментов.предназначенныхэмоциональнойидляАвторомтестированиямотивационнойразработанчувственной,составляющихВКБ,стратегий совладания со стрессом и приверженности лечению.Такимобразом,достоверностьнаучныхположений,выводовирекомендаций исследования подкрепляется тщательным теоретическиманализом,соответствиемдизайнаисследованиясовременнымметодологическим требованиям, предъявляемым к работам по изучениюпсихосоциальных факторов внутренних болезней, репрезентативностьюисследовательскихвыборок,умелымиспользованиемадекватноподобранных методов статистической обработки данных.ВдиссертационномисследованииИ.Н.Абросимовапредставленаразвернутая, детализированная и психологически ньюансированная картинавосприятия болезни у взрослых пациентов с МВ.

Получен ряд новых дляотечественнойклиническойпсихологииипсихиатрииданных,обладающих несомненной теоретической и практической значимостью.3Так, продемонстрирована уникальность чувственной составляющей ВКБ примуковисцидозе(методика«Выбордескрипторовинтрацептивныхощущений»). Показано, что взрослые пациенты с МВ характеризуютсяснижением абсолютного показателя выбора слов, описывающих болезненноесостояние, при увеличении количества глаголов, прилагательных и наречий вструктуре словаря интрацептивных ощущений, что свидетельствует о малойдифференцированности их словаря.

Автор интерпретирует этот результатотсутствием опыта «состояния здоровья». Одновременно получены данныеоб увеличении количества метафор телесных ощущений, которое по замыслусоздателей теста, отражает преобладание неприятных телесных ощущений вовнутреннем опыте испытуемых.Наконец, значение дескриптора «Боль»снижено у пациентов в сравнении с нормой. При этом пациенты обеих группс разным течением МВ имеют схожие словари внутреннего телесного опыта.Установлено, что показатели личностной тревожности у пациентов СМВпревышают нормативные значения, при этом группы с разным типомтечения не различаются между собой и по этому параметру. Показано, чтоведущим переживанием в структуре эмоционального реагирования наболезнь у пациентов обеих групп является гнев.

Параметры когнитивногореагирования на болезнь (восприяние болезни и личностный смысл болезни)также не дифференцируют сравниваемые группы. Не удалось обнаружитьпринципиальных различий и по таким параметрам, как стратегии совладанияс болезнью и приверженностью лечению. Можно лишь отметить большуюопору на стратегию избегания у пациентов группы А, и большуюприверженность медикаментозным формам лечения (приему аэрозольныхантибиотиков и панкреатических ферментов).В результате авторприходит к важному выводу о том, что объективные клинические показателитяжести течения МВ не определяют структуру ВКБ, что хорошо согласуетсяс моделью когнитивных репрезентаций болезни Г. Левенталя.4Результаты кластерного анализа показателей когнитивного уровняВКБ позволили автору выделить две подгруппы в исследованной выборкепациентов, которые в дальнейшем сопоставлялись по уровням ВКБ,стратегиям совладания, показателям приверженности лечению.

Перваяхарактеризовалась восприятием болезни как умеренной угрозы жизни издоровью. Для пациентов этой группы была характерно, диффузность ималая дифференцированность интрацептивного словаря. Общий показательтревожностиэтихпациентовнаходиласьвпределахнормативныхпоказателей (при некотором усилении тревожной оценки перспективы иастенического компонента тревоги в профиле). Пациенты видели большепозитивных смыслов болезни, зачастую воспринимая ее как приобретениеопыта и жизненный вызов.

Им было свойственно хорошее пониманиемеханизмов течения МВ и принципов его лечения, уверенности в своейспособности держать его развитие под контролем, в целом, меньшаяозабоченность заболеванием и меньшая фиксация на симптомах.Вторая подгруппа характеризовалась восприятием болезни каквыраженной угрозы. Этих пациентов отличала повышенная интенсивностьинтрацептивноговосприятия,егосфокусированностьнателесныхощущениях, трактуемых как опасные и угрожающие здоровью. Пациентыдемонстрировали выраженное беспокойство и другие негативные эмоции;для них оказалась характерна повышенная общая тревожность в сочетании состойким эмоциональным дискомфортом и фобическим реагированием.

Дляних были также характерны негативные формы реагирования на болезнь,гнев, разочарование и презрение к себе. Они определяли последствия своегозаболевания как более тяжелые, менее контролируемые, демонстрировалибольшую озабоченность заболеванием. В этой подгруппе зафиксировановозрастание негативных личностных смыслов болезни при одновременномсуществовании позитивных, что может служить признаком амбивалентностии борьбы мотивов поведения в условиях болезни.

Наконец, пациентов этой5группы характеризовало более частое использование неадаптивных копингстратегий «Дистанцирование» «Бегство-избегание», «Конфронтация» и«Принятие ответственности», резко снижающих вероятность преодолениявозникших в ситуации болезни трудностей.Высоко информативнымистановятся полученные автором данные о том, что пациенты этой группыдостоверно меньше ориентированы на такие требующие личной активностиформы лечения, как ингаляции и дыхательная гимнастика (кинезиотерапия).Высоко информативна составленная автором таблица 23, где в нагляднойформе представлены характеристики ВКБ, совладания со стрессом иприверженности лечению в пациентов с муковисцидозом, различающихсятипом восприятия болезни.По совокупности результатов исследования автором с полным правомсделан вывод о ведущей роли когнитивной оценки в формированииинтрацептивного восприятия МВ, эмоциональном реагировании на этотяжелое заболевании, определении его личностного смысла, копингстратегий и приверженности лечению.Полученные результаты имеют большое прикладное значение.

Ониувеличиваютвозможностинадежнойтонкодиагностики целого ряда характеристикдифференцированнойвзрослых пациентовсмуковисцидозом, имеющих прямое отношение к таким жизненно важнымпоказателям, как приверженность лечению и эмоциональное благополучие.Совокупность полученных результатов позволяет выделить важные мишенипсихотерапевтическойработысэтимипациентами,намечаетеедейственные стратегии.Вместе с тем, по тексту диссертации можно сформулироватьзамечания, носящие исключительно дискуссионный характер:1) Возможно в разделе «Обсуждение результатов» следовало бырассмотреть трактовку полученных данных, предполагающую участиедепрессии в описанных автором закономерностях.