129594 (Клиническая психология), страница 35

При навязчивостях можно заметить некоторые лишние движения, жесты, вынужденные позы, вытекающие из характера навязчивости. Например, больной все время держит пальцы рук сомкнутыми или руки сложенными на груди, чтобы не взять какой-либо мелкий предмет и «незаметно для себя не проглотить его». Специфические движения совершают также больные с символическим мышлением и явлениями психического автоматизма,

Если нарушения мышления входят в состав какого-либо синдрома, то при осмотре обнаруживается соответствующая патология (например, депрессивность, галлюцинации).

Речь больного с расстройствами мышления иногда очень показательна. Особенно рельефно проявляется замедление: ответы даются с задержкой, после многократного повторения вопроса. Внезапные остановки в речи больного свидетельствуют о явлении шперрунга. В других случаях о «закупорке мыслей» больные сообщают самостоятельно. Характерна также речь больных с обстоятельным мышлением: несмотря на вновь заданный вопрос, больной продолжает разговор в плане предыдущей темы. Скорость возникновения и качества ассоциаций можно определить в ассоциативном эксперименте. В спонтанной речи больного легко можно отметить персеверацию, разорванность и ее виды и другие так называемые формальные расстройства ассоциативного процесса. Имеют также значение лаконичность или распространенность ответов, богатство словарного запаса и смыслового содержания и пр.

Патология суждения в спонтанной речи проявляется не всегда, поэтому больному следует задать специальные вопросы: об отношении к нему окружающих (раньше, теперь, дома, на улице и др.), о самочувствии, деятельности внутренних органов, о наличии страхов и опасений и т.п., не делая специального акцента на возможности постороннего воздействия, преследования, лишения его жизни. Более конкретно можно расспрашивать о навязчивостях, ибо критика к ним остается во всех случаях. Наоборот, большие затруднения могут возникнуть, если беседа ведется с больным, у которого имеются сверхценные идеи. Нужен большой такт и осторожность в выражениях, вопросы следует ставить обдуманно, не сразу касаясь в них существа болезненного расстройства мышления. Только при таком подходе удается вызвать больного на откровенный рассказ о его переживаниях и идеях. Сказанное особенно относится к случаям налаживания контакта с «изобретателями».

В процессе разговора с больным нередко встречаются затруднения, например, при склонности больного к диссимуляции (утаиванию) имеющихся бредовых или других идей. Такие больные всячески уходят от прямых ответов, переводят разговор на другую тему или пытаются «объяснить» свои неправильные, нелогичные поступки («из дома не выходил — гриппом болел», «жену побил — мало ли ссор не бывает в семье», «не сплю ночью — живот болит, часто хожу в туалет»). Обследованию во многом помогает систематическое наблюдение за поведением больного.

Если все-таки удалось установить наличие заблуждений, неправильных идей, отражающихся на поведении больного, необходимо их дифференцировать, в частности выяснить отношение к ним самого больного (сейчас, в прошлом) и окружающих (дома, на работе).

О расстройствах мышления можно судить по письмам и рисункам больных: «изобретатели» или «рационализаторы» обращаются со своими предложениями в различные инстанции (а затем и с жалобами в различные органы власти и прессу), «преследуемый преследователь» пишет заявления в органы юстиции, государственной безопасности. Особенно содержательны бывают письма больных с бредом обворовывания и ущерба, в которых подробному описанию «попорченных», «украденных» вещей и предметов, способов, которые «используются для этого», уделяются целые страницы. В конце письма нередко высказываются удивление по поводу того, что «несмотря на многолетние наблюдения и постоянную слежку», больному до сих пор «не удалось» поймать вора или «застать на месте преступления» человека, который портит его вещи, продукты или причиняет другой материальный ущерб.

Рисунки, схемы и письма больных с символическим мышлением тоже весьма характерны. В равной степени по письмам больных можно судить о наличии разорванности, персевераций, неологизмов и др.

В диагностике расстройств мышления очень широко используются различные методики патопсихологической диагностики. Основными из них являются: складывание картинок из отрезков, понимание рассказов, понимание сюжетных картин, установление последовательности событий, классификация предметов/понятий, исключение предметов/понятий, выделение существенных признаков предметов и явлений, образование аналогий (простых и сложных), определение и сравнение понятий, формирование искусственных понятий (методика Л.С. Выготского, Л.С. Сахарова), понимание переносного смысла пословиц и метафор, методика пиктограмм, подбор слов-антонимов, ассоциативный (словесный) эксперимент, методика Титце. Все эти методики, давая представление об общем состоянии протекания мыслительных процессов, вместе с тем имеют и свои индивидуальные специфические возможности в оценке тех или иных сторон расстройств мышления, в том числе и при различных психопатологических состояниях. Например, методики изучения аналогий очень чувствительны к нарушениям динамики мыслительного процесса; для диагностики нарушений мышления при шизофрении наиболее оптимальными (в зависимости от давности протекания шизофренического процесса) являются методики классификации, исключения и пиктограммы и т.д.

Подробное описание указанных выше методик приводится в специальных руководствах по патопсихологической диагностике, там же приводятся особенности использования патопсихологических диагностических методик при различных нервно-психических и соматических заболеваниях.

44. Исследование памяти

Исследование памяти включает этапы: исследование памяти на отдаленное прошлое, исследование памяти на близкое прошлое, изучение акта запоминания.

Исследование начинается уже с первых слов беседы с человеком. При глубоких нарушениях памяти больной не может указать дату и место своего рождения, свой возраст и возраст своих близких и т.п. При более легких степенях нарушений больной не в состоянии вспомнить лишь некоторые даты, некоторые подробности из жизни. Сравнение полноты воспоминаний о событиях недавних лет, месяцев и о событиях отдаленного времени (детский, юношеский возраст) поможет выявить прогрессирующую амнезию.

Для изучения памяти на прошлое нельзя ограничиваться только собиранием анамнеза, так как степень влияния эмоционального компонента на точность дат, событий, связанных с самим больным и его родными, несомненна. Следует задать дополнительные вопросы, не имеющие непосредственного отношения к больному (например, о маршрутах городского транспорта, датах начала и окончания Великой Отечественной войны, праздников или других общеизвестных событий).

С целью исследования памяти на текущие события больного расспрашивают о дате поступления в больницу, имени и отчестве врача, соседа по палате, о том, что больной ел вчера во время ужина, сегодня за завтраком, об инъекциях и процедурах последних дней, о беседах с родными и т.п. Внимательно слушая рассказ пациента, иногда можно уловить элементы гипермнезии или наклонность к парамнезиям. Последним будут способствовать «наводящие» вопросы в плане вымыслов или ложных воспоминаний.

В процессе изучения памяти выясняют не только особенности ее ослабления или усиления, но и виды, качества и отдельные ее свойства. Для изучения состояния и особенностей памяти широко используются различные патопсихологические методики. Из них наиболее распространенными и употребительными в нашей стране являются методика заучивания 10 слов, пробы на ассоциативную память, пробы на опосредованное запоминание А.Н. Леотьева и соответствующие аспекты использования методики пиктограмм; используются также тест зрительной ретенции А. Бентона, тест зрительной и слуховой памяти А. Мейли и тест Д. Векслера для психометрического исследования памяти. Помимо этого многие методики, используемые для психометрической оценки интеллекта, включают отдельные субтесты, направленные на изучение различных сторон памяти (например, субтесты «Общая осведомленность», «Арифметический», «Повторение чисел», «Кодирование» («Шифровка») методики исследования интеллекта Д. Векслера предполагают суждение о долговременной, оперативной, зрительной памяти соответственно).

С помощью психодиагностики памяти возможно решение широкого круга прикладных задач в различных отраслях практической психологии, медицины, педагогики и тд. При оценке результатов психодиагностических исследований необходимо постоянно иметь в виду то обстоятельство, что помимо решения вопросов о состоянии собственно механизмов памяти в любом случае надо оценивать и влияние на них соответствующих мотивационных факторов, могущих существенным образом модифицировать результаты исследований, имитировать ложнонегативные показатели.

Методика заучивания 10 слов — одна из наиболее употребительных методик исследования памяти — впервые была предложена А.Р. Лурия. В первоначальном варианте методики для запоминания предлагался набор из 10 не связанных друг с другом по смыслу слов (лес, хлеб, ступ, окно, вода, брат, гриб, игла, конь, мед). В дальнейшем набор слов для запоминания был несколько видоизменен и стал включать в себя 10 несложных и так же не связанных друг с другом по смыслу двусложных слов.

Испытуемый получает задание повторять вслед за исследующим называемые им слова, стараясь как можно лучше запомнить их, воспроизвести более полно. Можно указать на то, что слова разрешается повторять в любом порядке, а не обязательно в том, в котором их произносит исследующий.

Воспроизведенные испытуемым после каждого предъявления стимульные слова (таких предъявлений пять) и последовательность воспроизведения фиксируют в протоколе. Сюда же заносятся все возможные дублирования слов испытуемым и продуцируемые им дополнительные слова, не входящие стимупьный набор, если таковое дублирование имеет место (тоже с последовательностью их продуцирования). Помимо этого спустя час (в крайнем случае — через 20—30 минут) испытуемого просят вспомнить те слова, которые ему предъявлялись ранее. Промежуток времени между первичным предъявлением стимульных слов и их отсроченным воспроизведением занимается исследованием испытуемого при помощи других психодиагностических методик, причем по окончании первичного предъявления стимульных слов испытуемому не сообщается, что через некоторое время он вновь должен будет их повторять.

Результаты методики могут быть представлены как в виде таблицы (по горизонтали — стимульные слова, по вертикали — номера повторений, в середине — результаты исследования), так и графически (по оси абсцисс — номера повторений, по оси ординат — количество правильно воспроизведенных слов).

Чаще всего здоровые испытуемые воспроизводят 9—10 слов после 3— 4 повторений, они не дублируют стимульные слова и не продуцируют дополнительных слов. Через час обычно воспроизводится не менее 8 слов.

Методика выявляет особенности процесса запоминания, сохранения и воспроизведения аудиальной информации. С ее помощью могут быть обнаружены явления истощаемость мнестической функции, колебания внимания, сужение объема внимания, явления инертности, нарушение мотивационного компонента памяти.

Методика заучивания 10 слов входит, как правило, в большинство батарей для патопсихологического исследования.

45. Методы исследования воображения

В области исследования воображения до настоящего времени нет достаточного количества направленных и апробированных экспериментальных работ.

Качественные особенности воображения исследуют при помощи методики Роршаха (Rorschach, 1920) — одной из наиболее объективных и сложных методик психодиагностики.

Тест Роршаха состоит из 10 таблиц стандартного размера, на которых на белом фоне напечатаны симметричные пятна. Пять таблиц содержат пятна черного и различных оттенков серого цвета, две таблицы — пятна красного и серого цвета, три таблицы — многоцветные пятна.

Испытуемого просят сообщить.что он видит на таблице в разглядываемых пятнах, при этом ему предоставляется полная свобода фантазии.

Анализ ответов при использовании методики Роршаха в психодиагностике личности стандартизирован и очень сложен. Однако для экспериментального изучения лишь способности к воображению можно пользоваться следующей формой протокола и получаемые ответы оценивать качественно: 1. Порядковый номер таблицы. 2. Словесные реакции испытуемого, сопровождающие исследование. 3. Количество ответов. 4. Время ответов. 5. Характер ответов (а — геометрические фигуры, б — животные, в — растения, г — неживые предметы, д — действия, е — прочее, ж — отсутствие образов воображения). 6. Примечания. При фиксации характера ответов подробно записывают все их детали.

С помощью теста Роршаха можно наглядно различить воображение здоровых и больных людей; для последнего характерно наличие множественных необычных образов, отражающих особенности нарушенной эмоциональности — привидения, демоны, образы смерти и т.п.

С известными допущениями для исследования особенностей воображения могут быть использованы Тематический апперцептивный тест (ТАТ), методика заполнения пропущенных мест в тексте (соответственно возрасту и уровню образования испытуемого), методика пунктирных изображений с недостающими деталями и т.д.

В изучении воображения (особенно творческого) важное место занимает метод естественного эксперимента — игры, рисование, литературное и иное творчество и т.п.