92428 (Неотложная помощь при гипертензии)

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Терапии

Курсовая работа

на тему:

«Неотложная помощь при гипертензии»

Выполнила: студентка V курса

__________________________

Проверил: к.м.н., доцент

__________________________

Пенза

2008

План

Введение

1. Подходы к лечению больных с гипертензией

2. Экстренные гипертензивные состояния с поражением ЦНС

3. Гипертензия, связанная с беременностью

4.Экстренные состояния сердечнососудистой системы при гипертензии

5. Острые почечные осложнения при гипертензии

6. Экстренные гипертензивные состояния, вызванные катехоламинами

7. Выбор терапевтических средств

8. Основные средства, применяемые при экстренных состояниях, связанных с гипертензией

9. Дополнительные средства, применяемые в критических ситуациях, связанных с гипертензией

10. Препараты, применяемые в срочных ситуациях, связанных с гипертензией

11. Дополнительные средства лечения гипертензии

12. Осложнения антигипертензивной терапии

Литература

ВВЕДЕНИЕ

Существуют четыре основные категории, различающиеся симптоматикой и степенью необходимой терапевтической активности: экстренная, срочная, легкая гипертензия без осложнений и транзиторная гипертензия. Понимание различий в патофизиологии этих общих синдромов необходимо для успешного и безопасного лечения больных.

Гипертензия, требующая экстренной помощи

К этой категории относится повышение артериального давления, сопровождающееся признаками повреждения или дисфункции органов. Риск повреждения при экстренной гипертензии существует, прежде всего, для мозга, сердца и почек. Это состояние, которое в настоящее время встречается относительно редко, отмечается у 1 % гипертоников. Какие-либо определенные критерии оценки давления, которые позволяли бы прогнозировать экстренность гипертензивного состояния больного, отсутствуют. Основанием для диагноза является наличие признаков нарушения функции органов, а не уровень артериального давления. Наиболее ярким примером экстренного состояния, развивающегося на фоне не гипертензии, а нормального давления, служит эклампсия, при которой гипертензивная энцефалопатия может возникнуть при артериальном давлении 160/90 мм рт.ст.

Признаки и симптомы дисфункции органа могут нарастать в течение нескольких часов или дней. Целью лечения после выявления экстренной гипертензии является постепенное и контролируемое снижение артериального давления до "нормального" для данного пациента уровня за 30—60 мин. Контроль должен основываться на выраженности признаков и симптомов, хотя у пожилых людей между падением давления и исчезновением симптомов может пройти некоторое время.

Гипертензия, требующая срочной помощи

Это состояние определяют как повышение артериального давления до потенциально опасного уровня, каким обычно считают стабильное диастолическое давление, превышающее 115 мм рт.ст. в отсутствие признаков или симптомов дисфункции органов. Такое состояние чаще всего бывает следствием несоблюдения режима лечения. Цель лечения заключается в постепенном (за 24 часа) снижении артериального давления до уровня, адекватного для данного больного. Очень быстрое снижение давления (менее чем за час) потенциально опасно, и его следует избегать.

Легкая, неосложненная гипертензия

Легкую, неосложненную гипертензию определяют как состояние, при котором диастолическое артериальное давление не достигает 115 мм рт.ст. и отсутствуют признаки и симптомы поражения органов. Такие больные не нуждаются в немедленном лечении, но требуют длительного наблюдения. Диагноз впервые возникшей легкой гипертензии не следует ставить на основании измерений давления в отделении неотложной помощи.

Транзиторная гипертензия

Транзиторная гипертензия может наблюдаться при многих состояниях, таких как тревожность, панкреатит, ранние стадии обезвоживания, тромботический инсульт, синдромы алкогольной абстиненции, носовое кровотечение и передозировка некоторых лекарственных средств (пентахлорфенол, клонидин). Правилом в таких случаях должно быть лечение предшествующего заболевания, а не антигипертензивная терапия.

Таким образом, при назначении лечения не следует руководствоваться только показателями артериального давления; золотое правило в случае гипертензии — лечить больного, а не давление.

1. ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Первоначальный подход к лечению пациента с гипертензией в отделении неотложной помощи состоит в последовательном исключении экстренной гипертензии. Для этого тщательно выясняют анамнез заболевания и обследуют больного с целью обнаружения признаков и симптомов дисфункции органов. Когда это состояние исключено, ищут негипертензивные причинные факторы повышения артериального давления, и в случае их отсутствия методом исключения ставится диагноз "срочная гипертензия". Прежде чем начать лечение, следует измерить АД на обеих руках и неоднократно. Часто при спокойном положении больного на спине давление падает, что делает необязательным применение сильных антигипертензивных средств.

Анамнез

Необходимо выяснять любые анамнестические данные о гипертонии и ее осложнениях, а также наличие заболевания сердца или почек. Важно установить, какие лекарства принимал больной (особенно в отношении антигипертензивных препаратов, ингибиторов моноаминоксидазы), а также их действие на пациента в последнее время. Особое внимание уделяется симптомам со стороны ЦНС, таким как затуманенность зрения, диплопия, гемипарез и судороги. Головная боль и головокружение — это неспецифические симптомы, если только они не наблюдаются при изменении глазного дна третьей или четвертой степени или при других признаках дисфункции ЦНС. Симптомы ишемической боли в груди или острой застойной недостаточности позволяют диагностировать острое гипертензивное поражение сердечнососудистой системы. Почечная недостаточность в анамнезе может вносить коррективы в диагностику и лечение повышенного артериального давления. Большинство указанных выше симптомов вначале развивается постепенно, а затем быстро нарастает. У беременной женщины необходимо выяснить не только предшествующее течение гипертонической или почечной болезни, но и динамику артериального давления во время беременности.

Обследование

Измеряется артериальное давление на обеих руках и пальпируется пульс на всех конечностях. У пожилых лиц без признаков дисфункции органов и дегидратации проводится "тест с наклонами". Особенно внимательно исследуется состояние нервной системы, сердца и легких с целью обнаружения признаков дисфункции этих органов. Необходима также аускультация живота. Обязательно проводится исследование глазного дна.

Лабораторные и другие исследования

Следует определить число всех форменных элементов крови, содержание в крови глюкозы, азота мочевины, креатинина, электролитов, а также сделать анализ мочи. Микроангиопатическая гемолитическая анемия является следствием текущего некроза средней оболочки сосудов, что позволяет эритроцитам непосредственно контактировать с субэндотелиальным слоем коллагена и фибрином. Это приводит к разрушению эритроцитов в протекающей через данный участок крови. Мазок периферической крови обнаруживает шизоциты и клетки-мишени. При высокорениновых формах гипертонии, а также у больных, получающих диуретики, может наблюдаться гипокалиемия и возрастает риск тяжелых сердечных аритмий. Уровень азота мочевины и креатинина в крови характеризует функцию почек, а также помогает определить тяжесть приступа гипертензии и выбрать метод антигипертензивной терапии. Анализ мочи в неотложных случаях может обнаружить протеинурию, гематурию к продукты распада эритроцитов.

На ЭКГ определяются признаки ишемии сердца и гипертонии левого желудочка. При рентгенографии грудной клетки могут наблюдаться признаки отека легких, расслоения аорты или ее коарктации. У больных с подозрением на экстренное гилертензивное состояние используется сердечный монитор и применяется кислород. Если объективное исследование указывает на ишемию мозга или внутричерепное кровоизлияние, осуществляется КТ-сканирование головы; КТ проводится также при оценке очаговых неврологических признаков или комы.

2. ЭКСТРЕННЫЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ С ПОРАЖЕНИЕМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Гипертензивная энцефалопатия

Самым страшным осложнением гипертензии является гипертензивная энцефалопатия. Ее признаки и симптомы включают сильную головную боль, тошноту и рвоту, а также нарушение психического состояния — от сонливости или обморока до комы. К очаговым симптомам относятся параличи черепно-мозговых нервов, слепота, судороги, афазия и гемипарез. Подергивания мышц и миоклонус указывают на повышенную возбудимость нервно-мышечного аппарата. Изменения сетчатки включают кровоизлияния, экссудаты, ватообразные пятна, отек соска зрительного нерва и "сосисочное" соединение (чередование участков сужения и расширения артериол). Эти признаки и симптомы часто нарастают за несколько часов, приводя к коме и быстрой гибели больного.

Энцефалопатия определяется гиперперфузией мозга с нарушением целостности гематоэнцефалического барьера. Механизмы саморегуляции мозгового кровотока обеспечивают постоянство перфузии мозга при широких колебаниях среднего системного давления. У лиц с нормальным артериальным давлением это постоянство сокращается при перепадах давления от 60 до 125 мм рт.ст. Кровоток возрастает лишь при очень высоком среднем артериальном давлении и снижается при очень низком давлении.

При плохом контроле гипертензии кривая (отчасти вследствие структурных изменений мозговых артериол) смещается вправо, так что адекватный мозговой кровоток в периоды низкого артериального давления, которое легко переносится здоровыми людьми, не сохраняется. Этот сдвиг кривой саморегуляции может наблюдаться в течение нескольких недель или месяцев, но при соответствующем контроле давления у более молодых больных может исчезать.

В различных областях мозга ауторегуляторные стимулы по-разному влияют на кровоток. При гипертензии кровоток в мозжечке возрастает больше, чем в стволе мозга, тогда как при гиперкапнии кровоток в обеих структурах увеличивается в равной степени. Точная природа и взаимосвязь различных переменных в регуляции мозгового кровотока остаются неизвестными.

Когда высокое артериальное давление превосходит возможности саморегуляции, кровоток чрезмерно возрастает и нарушается целостность гематоэнцефалического барьера в артериолах и растяжимых венулах. Нарушение механизмов транспорта через эндотелиальную мембрану и раскрытие прочных межклеточных контактов приводит к экссудации жидкости в мозг. Экспериментально установлено, что симптомы гипертензивной энцефалопатии коррелируют с увеличением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Разрушение этого барьера происходит еще до снижения кровотока, наблюдаемого на поздних стадиях гипертензивной энцефалопатии. При постоянно повышенном давлении сосуды некротизируются. Это отражается на состоянии сетчатки, где появляются чередующиеся участки сужения и расширения артериол ("сосисочное" соединение) и экссудаты. К более поздним проявлениям относятся генерализованная вазодилатация, снижение кровотока, отек мозга и отек соска зрительного нерва.

Однако это лишь сверхупрощенный взгляд на динамику состояния мозговых сосудов при гипертензивной энцефалопатии. Предполагается, что внутриклеточный механизм расширения сосудов заключается в нарушении обмена арахидоновой кислоты и появлении свободных радикалов кислорода. Это влияет на гладкомышечные клетки средней оболочки сосудов, препятствуя их длительному сокращению, необходимому в условиях повышенного давления. Отмечено, что такое функциональное нарушение сохраняется часами после снижения давления и его можно частично предотвратить антиоксидантами и ингибиторами синтеза простагландинов. В отсутствие снижения давления этот процесс продолжается, приводя к некрозу средней оболочки сосудов. При контакте протекающей крови с этими некротизированными структурами эритроциты разрушаются, что создает еще большее препятствие кровотоку и приводит к микроангиопатической гемолитической анемии.

Цель лечения при гипертензивной энцефалопатии заключается в снижении среднего артериального давления для нормализации мозгового кровотока и устранения причины сосудистой патологии в течение 30—60 мин при постоянном контроле состояния больного. Падение давления не должно выходить за пределы нижней границы возможностей саморегуляции; при хронической гипертензии эта граница среднего артериального давления составляет приблизительно 120 мм рт.ст.

Лучшим средством в условиях гипертензивной энцефалопатаи является нитропруссид натрия. Прекрасный эффект имеет также внутривенное введение лабеталола.

Гипертензия и другие нарушения ЦНС

Часто очень трудно установить причинно-следственную связь между гипертензией и нарушением функций ЦНС. Все другие виды патологии ЦНС (тромботический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние) встречаются чаще, чем гипертензивная энцефалопатия. Нервная патология может служить причиной повышения давления (эффект Кушинга) или может быть вовсе не связанной с гипертензией. Нередко только анамнез позволяет разграничить эти синдромы (табл. 1). Кома при гипертензивной энцефалопатии часто не столь глубока, как при внутричерепном кровоизлиянии, и может нарастать и ослабляться.

В тех случаях, когда причинно-следственная связь между нарушением функции ЦНС и артериальным давлением остается неясной, резко повышенное давление (более 220/130 мм рт.ст.) необходимо снижать постепенно, с тем чтобы вначале среднее артериальное давление уменьшилось на 20—30 %. Окончательное давление удерживают на уровне, свойственном обычному состоянию больного и корригируемом привычными для больного средствами. Лечение необходимо изменить и в том случае, когда гипертензия является следствием инсульта или инсульт представляет осложнение расслоения аорты или инфаркта миокарда. Слишком быстрое и резкое снижение давления при тромботическом инсульте может усугубить ишемию из-за уменьшения кровотока на пораженных участках мозга. Уровень артериального давления после острого инсульта в отсутствие лечения обычно остается несколько повышенным и постепенно снижается до исходного.

Лечение гипертензии при остром инсульте необходимо проводить с осторожностью, применяя средства, не оказывающие влияния на ЦНС; следовательно, препаратами выбора являются нитропруссид натрия и лабеталол.