92428 (612949), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

Наиболее частым осложнением является гипотензия. Интоксикация цианидами наблюдается редко, но она может иметь место при длительной инфузии или нарушении функции печени. Симптомы интоксикации тиоционатом (шум в ушах, затуманенность зрения, мышечная слабость, изменение психического состояния и судороги) чаще отмечаются после длительной инфузии и у больных с почечной недостаточностью. Необходим тщательный мониторинг инфузии, что может представлять определенную проблему во многих отделениях неотложной помощи. Нитропруссид подавляет опосредуемую гипоксией вазоконстрикцию в легочной сосудистой сети и, следовательно, может увеличить перфузию невентилируемых участков легких. Одновременное применение клонидина вызывает инфаркт миокарда. До госпитализации пациента использовать нитропруссид не следует.

Лабеталол (нормодин, трандат)

Эффекты и фармакология

Лабеталол является конкурентным избирательным блокатором а2-рецепторов и конкурентным неизбирательным р-блокатором (одинаково действующим на р,- и р₂-рецепторы). Его р-блокируюший эффект превосходит блокирующий в 4—8 раз. Как а-блокатор лабеталол в 6—10 раз слабее фентоламина; его р-блокирующее действие в 1,5—4 раза слабее, чем у пропранолола. Гипотензивная реакция обусловливается а- и р-блокирующими эффектами, а также прямым сосудорасширяющим действием.

При пероральном введении лабеталол быстро всасывается; период полураспада при абсорбции составляет 0,23 часа (для таблеток), причем максимальная концентрация в плазме достигается через 0,82 часа. Уже при первом прохождении через печень метаболизируется значительное количество препарата, поэтому пероральное назначение лабеталола при наличии печеночного заболевания требует особой осторожности. Биодоступность пероральной дозы составляет лишь 25 %, но она возрастает при приеме препарата с пищей, на фоне циметидина, а также у пожилых лиц. Период полувыведения пероральной дозы — примерно 8 часов.

При внутривенном введении лабеталол быстро распределяется в периферических тканях; объем распределения велик — 15,7 л/кг. Период полувыведения составляет 5 часов 30 минут. Действие после внутривенного введения начинается через 5—10 минут, достигает максимума через 10—15 минут и продолжается 8 часов.

Лабеталол метаболизируется в основном в печени, с мочой выделяется менее 5 % активного вещества. Он может безопасно применяться без изменения дозировки и при тяжелой почечной недостаточности.

Основные гемодинамические эффекты сводятся к снижению систолического артериального давления и общего периферического сопротивления сосудов. Рефлекторную тахикардию, связанную с неизбирательной блокадой а-рецепторов, исключает избирательная блокада а2-рецепторов постсинаптической мембраны, а также р2-блокирующее действие препарата. После внутривенной дозы лабеталола минутный объем не изменяется или несколько уменьшается. Давление в легочной артерии и давление заклинивания в легких снижаются. Мозговой кровоток не уменьшается, несмотря на значительное снижение артериального давления. При введении лабеталола почечный кровоток или скорость клубочковой фильтрации не изменяется, а активность ангиотензина II уменьшается. Было показано некоторое противоаритмическое действие лабеталола при аритмиях, вызываемых оубаином, а также при нарушениях ритма адренергического происхождения. При хроническом применении лабеталола может наблюдаться задержка жидкости.

Обладая неизбирательной р-блокирующей активностью, лабеталол снижает объем форсированного выдоха (ОФВ1) у больных с астмой и хроническим обструктивным заболеванием легких. Он может ослаблять реакцию на р-агонисты, применяемые при лечении бронхоспазма.

Показания

Лабеталол является прекрасным внутривенным средством лечения при критических состояниях, связанных с гипертензией, и может применяться в случае неэффективности нитропруссида натрия. При срочных гипертензивных состояниях он может назначаться перорально. Поскольку лабеталол обеспечивает плавное и длительное снижение артериального давления, он может применяться у больных с нарушением мозгового кровообращения без опасения какого-либо влияния на кровоток в мозге. Так как он не вызывает рефлекторной тахикардии, его применение безопасно и при ишемической болезни сердца. Он является идеальным препаратом выбора при состояниях, связанных с чрезмерной катехоламиновой стимуляцией (феохромоцитома, критические гипертензивные состояния, вызванные ингибиторами моноаминоксидазы и резкой отменой клонидина). Его можно без опасений использовать при гипертензии, вызванной беременностью. Данные о применении лабеталола на догоспитальном этапе отсутствуют.

Применение

При одномоментном внутривенном введении лабеталола артериальное давление начинает снижаться в первые 5 минут; максимальная реакция наблюдается на 10-й минуте, а длительность действия препарата может достигать 6 часов. Степень падения давления зависит от быстроты введения лабеталола. Его можно вводить повторно в возрастающих количествах, начиная с 20— 40 мг. В случае недостаточной реакции вводятся удвоенные дозы препарата каждые 30—60 минут вплоть до получения адекватной реакции или до тех пор, пока общая доза не достигнет 300 мг. Лабеталол применяется также в виде длительной внутривенной инфузии, для чего 200 мг препарата растворяют в 200 мл дистиллированной воды и вводят со скоростью 2 мг/мин (2 мл/мин). При достаточном снижении артериального давления инфузию прекращают. Начальная пероральная доза лабеталола при связанных с гипертензией критических состояниях составляет 200 мг.

Побочные эффекты и противопоказания

Ввиду значительного объема распределения и длительного периода полувыведения лабеталол имеет продолжительное действие. У 5 % больных наблюдается ортостатическая гипотензия. Неизбирательный р-блокирующий эффект лабеталола может усугубить сердечную недостаточность и вызвать бронхоспазм. Отмечается также чувство онемения в волосистой части головы. В случае введения небольших доз препарата при катехоламин-индуцированном кризе может наблюдаться парадоксальный гипертензивный эффект, что объясняется преобладанием р-блокирующего действия, когда а-рецепторы остаются неприкрытыми и продолжают взаимодействовать с катехоламинами крови.

Внутривенное введение нитроглицерина

Эффекты и фармакология

Нитроглицерин вызывает расширение артериол и вен, а также крупных коронарных артерий, в большей степени влияя на емкостные сосуды. При внутривенном введении он оказывает почти немедленное действие и имеет период полураспада в 4 минуты. Считается, что механизм действия нитроглицерина заключается в окислении сульфгидрильных групп нитратных рецепторов гладкой мускулатуры с образованием дисульфидных связей. В печени нитроглицерин метаболизируется глутатион-редуктазной системой с отщеплением нитратной группы. Минутный объем сердца не изменяется или несколько снижается.

Показания

Нитроглицерин для внутривенного использования является препаратом выбора при умеренной гипертензии, осложняющей нестабильную стенокардию или инфаркт миокарда. У пациентов с ишемической болезнью сердца он оказывает менее неблагоприятное влияние на легочный газообмен и коллатеральный коронарный кровоток по сравнению с нитропруссидом натрия.

Применение

Внутривенную инфузию начинают проводить со скоростью 5— 10 мкг/мин, затем дозу увеличивают на 5 мкг каждые 3—5 минут, пока не исчезнут симптомы или не начнут преобладать отрицательные эффекты.

Побочные эффекты и противопоказания

К наиболее частым побочным эффектам относятся головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, гипоксия и постуральная гипотензия.

9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КРИТИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Эти средства в прошлом широко применялись для купирования критических состояний, связанных с гипертензией, но появление новых, более безопасных и не менее эффективных препаратов уменьшило их значимость. Тем не менее, они продолжают играть определенную роль в терапии гипертензивных критических состояний.

Триметафан-камсилат (арфонад)

Эффекты и фармакология

Триметафан оказывает свое антигипертензивное действие посредством ганглионарной блокады, влияя как на адренергические, так и на холинергические ганглии, но он обладает и непосредственным сосудорасширяющим эффектом. Развивается рефлекторная тахикардия, снижаются минутный объем и кровоток в почках и матке. Способность уменьшать максимальную скорость нарастания давления в аорте делает арфонад идеальным средством при расслоении аорты.

Показания

Триметафан-камсилат применяется при расслоении аорты нисходящего типа в том случае, когда с помощью нитропруссида и пропранолола не удается снизить артериальное давление. Этот препарат полезен также при остром отеке легких на почве гипертензии.

Применение

Препарат в количестве 500 мг растворяют в 500 мл дистиллированной воды (1 мг/мл); инфузию начинают со скоростью 1 — 4 мг/мин, а затем титруют дозу до получения желаемого давления. Из-за потери вазомоторных рефлексов артериальное давление может еще больше понизиться при постуральных изменениях у больного.

Побочные эффекты и противопоказания

Очень часто наблюдаются тахикардия, паралитическая непроходимость кишечника, задержка мочи, мидриаз и паралич аккомодации. В течение суток развивается тахифилаксия. Триметафан противопоказан при беременности, поскольку он снижает сократимость матки. Его применение требует особой осторожности при заболевании сердца, надпочечниковой недостаточности и диабете, а также у больных с аллергией в анамнезе (вследствие высвобождения гистамина) или получающих стероиды.

Диазоксид (гиперстат)

Эффекты и фармакология

Диазоксид является прямым артериолярным дилататором и, хотя он способен также прямо расширять вены, в действительности наблюдается их рефлекторное сужение, что сохраняет преднагрузку на сердце. Возникает выраженная рефлекторная тахикардия, приводящая к повышению миокардиальной сократимости, минутного объема и потребности сердца в кислороде. Диазоксид не обладает седативным эффектом. Кровоток в мозге, почках и коронарных артериях сохраняется.

Гипотензивное действие начинается через 1—2 мин после внутривенного введения, а максимальный эффект отмечается через 5—10 минут. Начальный полупериод распределения в организме невелик, но полупериод выведения составляет 48 часов. Гипотензивное действие может продолжаться до 12—24 часов. В печени диазоксид метаболизируется до неактивных соединений, которые выводятся с мочой.

Показания

Основным показанием к применению диазоксида служат ги-пертензивные неотложные состояния, при которых не практикуется использование нитропруссида (например, при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе); однако при наличии сердечно-сосудистого заболевания следует избегать его введения. С появлением других столь же эффективных препаратов, вызывающих меньшие осложнения, показания к применению диазоксида сузились.

Применение

Внутривенно вводятся болюсные дозы (50 мг) диазоксида каждые 5—10 минут до тех пор, пока не будет достигнут нужный результат. Альтернативно может проводиться постоянная инфузия со скоростью 15—30 мг/мин до общей дозы 5—8 мг/кг или до получения адекватной гипотензивной реакции. Для предотвращения задержки натрия и воды может использоваться фуросемид, а в случае развития симптоматической тахикардии — пропранолол. Последний способен значительно потенцировать гипотензивный эффект диазоксида.

Побочные эффекты и противопоказания

Этот препарат не обеспечивает контролированного снижения артериального давления. При одномоментном введении более 150 мг может развиться тяжелая и длительная гипотензия. Рефлекторная тахикардия в ряде случаев индуцирует стенокардию и инфаркт миокарда; может наблюдаться задержка натрия и воды, а также гипергликемия. Почечное заболевание, по-видимому, потенцирует гипотензивную реакцию. Потенциальная эффективность диазоксида при эклампсии нивелируется снижением сократимости матки (что можно компенсировать окситоцином), гипергликемией и гипербилирубинемией у плода.

Диазоксид противопоказан при поражении коронарных артерий, стенокардии, инфаркте миокарда, расслоении и коарктации аорты, внутри мозговом кровоизлиянии и отеке легких.

Его не следует применять вместе с диуретиками тиазинового ряда, аминофиллином, гидралазином, резерпином, клонидином или а-метилдопа. Он может потенцировать эффект кумадина.

Гипотензию, развивающуюся при использовании диазоксида, можно снять введением больших объемов жидкости или симпатомиметиками.

10. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СРОЧНЫХ СИТУАЦИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Блокаторы кальциевых каналов

Нифедипин (прокардия)

Эффекты и фармакология

Нифедипин расширяет коронарные и периферические артерии, не обладает прямым хронотропным эффектом и оказывает слабое отрицательное инотропное действие. Это приводит к некоторому повышению частоты сердечных сокращений, но не сопровождается постуральной гипотензией. Нифедипин метаболизируется в печени, поэтому при почечной недостаточности нет необходимости в изменении его дозировки. При пероральном введении уровень нифедипина в плазме коррелирует с величиной дозы, однако, полупериод клиренса (от 2 до 4 часов) и время достижения максимальной концентрации постоянны при любой дозе. Гипотензивный эффект препарата коррелирует с его плазменным уровнем. Как пероральное, так и подъязычное применение нифедипина быстро приводит к всплеску симпатической активности с резким повышением плазменного содержания норадреналина, кортизона, ренина и ангиотензина I и II. Длительное влияние на ренин-ангиотензиновую систему отсутствует.

Максимальная гипотензивная реакция наблюдается через 30 мин после перорального введения препарата. Нифедипин несколько увеличивает (или не изменяет) скорость клубочко-вой фильтрации и почечный кровоток и обладает определенным диуретическим, натрийуретическим и урикозурическим действием. Он эффективен в контроле давления при ренова-скулярной гипертензии. В течение 1—2 часов после приема нифедипина внутрь отмечается легкая тахикардия.

Характеристики

Список файлов курсовой работы