90771 (Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей), страница 6

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек с последних дней инкубационного периода (длится 9 – 11 дней, однако может достигать 21 дня в результате наличия небольшого титра антител) и до 4-го дня после появления экзантемы. В случаях кори, осложнившихся пневмонией, инкубационный период может удлиняться до 10 дней от начала высыпаний.

Течение беременности. К счастью, вероятность возникновения кори во время беременности крайне мала. Однако в случае заражения во время беременности течение кори отличается более тяжелым течением с более частым возникновением различных осложнений. Летальность составляет около 15% и в основном обусловлена возникновением пневмонии и сердечной недостаточностью во время беременности и в послеродовом периоде.

При инфицировании корью накануне родов возможно рождение ребёнка с симптомами коревой инфекции. Так, появление экзантемы в первые 10 дней жизни указывает на внутриутробное инфицирование корью, а через 14 дней и позже после родов – на постнатальное инфицирование. При этом антенатальная корь отличается более тяжелым течением по сравнению с постнатально приобретённой инфекцией, что связано с присутствием или отсутствием защитного противовирусного иммунитета у плода от матери. Перинатальная смертность составляет 30 -33% и в основном является следствием коревой пневмонии.

Антибиотики широкого спектра действия показаны всем беременным с целью профилактики бактериальных осложнений кори (пневмонии, отитов). Максимальной эффективностью обладает амоксициллин (действует на S.pneumoniae, Haemophilus influenze, S.aureus, являющиеся возбудителями бактериальных осложнений кори).

TORCH – комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции:

T –Токсоплазмоз

O – Other (другие инфекции)

1.Абсолютно доказанные:

- сифилис

- туберкулёз

- хламидиоз

- энтеровирусные инфекции

- n. gonorrhoeae (гонорея)

- листероз

- уреа- и микоплазмоз

- группа B-стрептококков

2. Вероятные:

- корь

- эпидемический паротит

- ветряная оспа (ВВС – вирус варицелла зостер)

R – Rebulla (краснуха)

C – Цитомегаловирус

H₅:

- вирус герпеса

- гепатит B

- вирус иммунодефицита

- человеческий папилломавирус

- парвовирус (возбудитель 5 болезней)

TORCH – комплекс был расширен Dr. Gilles Monif до STORCH-комплекса, где S – сифилис. Dr. Maurice Druzin добавил H₅.

Туберкулёз и беременность

Высокая частота выявления туберкулёза у беременных и рожениц, особенно у многорожавших женщин Средней Азии и Казахстана. Среди беременных женщин преобладающей форма туберкулёза инфильтративная (53%) и фиброзно-кавернозная (13,2% случаев). Выявлено значительное снижение уровня активных и общих T-лимфоцитов, B-лимфоцитов, а также тенденция к изменению соотношения субпопуляций T-лимфоцитов. Исходя из этого рекомендуется включить в комплекс терапии иммуностимуляторы. Некоторые считают, что частота туберкулёза у беременных и родивших женщин в 1,5 – 2,5 превышает общую заболеваемость женщин туберкулёзом и имеет тенденцию к нарастанию. Причем у заболевших в период беременности и вскоре после родов выявляются острые, нередко осложнённые формы туберкулёза, близкие по генезу к первичным. Частоту заболевания туберкулёзом беременных, помимо особенности изменений в организме у женщин в период беременности, ещё можно объяснить неблагоприятной социально-экономической и эпидемической обстановкой. Способствующими факторами являются специфические неактивные изменения в легких, контакт с больным туберкулёзом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, злоупотребление алкоголем. Этих женщин рекомендуется отнести к группе риска по туберкулёзу. Сочетание туберкулёза с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, это влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулёзного процесса, с другой – влияние туберкулёза на течение беременности и родов, здоровье новорождённого и родильницы. Установлено, что беременность не является фактором развития туберкулёза, а туберкулёз, в свою очередь, не является прямым медицинским показанием для прерывания беременности. В настоящее время в связи с резким увеличением заболеваемости туберкулёзом особое значение приобретают диагностика, терапевтическая тактика и его профилактика во время беременности.

Туберкулёз у беременных возникает на фоне снижения специфического иммунитета, ввиду чего отмечается высокий удельный вес заболеваний в туберкулёзных очагах.

Сама беременность может способствовать активации туберкулёзного процесса. Обострение туберкулёза лёгких в период беременности, по данным литературы, возможно до 63,3% при диссеминированной форме; до 75% - после перенесённого экссудативного плеврита и до 60,8% - при неэффективности проводимой терапии. Обострение или рецидив процесса чаще отмечается в начале беременности; далее при сроках 16 – 18 недель, когда организм беременной включается плацента (как мощный эндокринный орган и создающая третий круг кровообращения); после родов, на 5 – 8-й день с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо иметь в виду, что даже небольшое обострение туберкулёзного процесса в период беременности протекает с выраженными общими симптомами: ухудшение общего состояния, повышение температуры, слабость, снижение массы тела и другими проявлениями интоксикации.

Кроме того, на течение туберкулёзного процесса после родов влияют сами роды. За счет увеличения размеров матки, высокого стояния её дна меняются соотношения в брюшной и грудной полостях. Резкое опускание диафрагмы после родов способствует аспирации при кавернозных формах туберкулёза казеозных масс в здоровые отделы лёгких. Сами роды вызывают соответствующую перестройку организма женщины, а кормление грудью ведёт расходу организмом женщины жиров, белка, углеводов и др. Отрицательное влияние на течение туберкулёза после родов имеют повторные и частые роды.

На течение туберкулёзного процесса оказывают большое влияние его формы. Ограниченный очаговый туберкулёз лёгких в фазе уплотнения, рассасывания, диссеминированный туберкулёз лёгких в фазе уплотнения при отсутствии обострений в течение последних 2 – 3 лет протекают благополучно на фоне беременности. Эти больные весь период беременности должны наблюдаться акушерами и фтизиатрами, а при диссеминированном процессе им должна проводиться антибактериальная терапия в последние 2 месяца беременности и в период кормления грудью.

Острые и подострые формы диссеминированного туберкулёза лёгких бурно протекают после аборта, поэтому врачи бывают вынуждены рекомендовать сохранение беременности. Эти больные должны подвергаться активной антибактериальной терапии в период беременности до родов при тщательном наблюдении фтизиатрами. И только своевременная и правильная тактика лечения эти больных позволяет спасти мать и ребёнка от неблагоприятного исхода.

Эффективное лечение больных туберкулёзом беременных в большинстве случаев даёт возможность довести их до благополучных родов. Лечение избавляет многих женщин, больных туберкулёзом, от необходимости прерывать беременность. Это особенно важно во второй её половине, когда прерывание связано с серьёзными оперативными вмешательствами и осложнениями для больной.

Тактика ведения беременности и родов у больных туберкулёзом.

Своевременное выявление туберкулёза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровление женщины и рождения здорового ребёнка.

С этой целью в женской консультации необходимо проводить следующую работу. В случае подозрения на туберкулёз лёгких беременные подвергаются рентгенологическому методу исследования независимо от сроков беременности. Кроме того, рентгенологическому методу обследования лёгких могут быть подвергнуты женщины на любом сроке беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышения температуры и др. От результатов обследования зависит дальнейшая тактика ведения беременности. При наличии кашля с мокротой обязательно до рентгенологического обследования необходимо провести 3-кратное исследование мокроты, окрашенное по Циль-Нильсену, на микобактерии туберкулёза. Рентгенологическое обследования лёгких беременным необходимо проводить в прямой проекции, при этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем грудной клетки матери. Кроме того, необходимо использовать прорезиненный фартук для защиты плода.

При выявлении туберкулёзного процесса лёгких или другой локализации они должны находиться под наблюдением врачей противотуберкулёзного диспансера и женской консультации. Осмотры фтизиатра должны проводиться не реже одного раза в 1,5 – 2 месяца.

В период беременности возможно обострение туберкулёзного процесса любой локализации. Обычно он наступает с 5-недельного срока беременности до 4 месяцев, либо в другие сроки беременности. При этом появляются температура, признаки туберкулёзной интоксикации (потливость, частый пульс, потеря аппетита и др.). Туберкулёзный менингит обычно вторичный.

Для родоразрешения в крупных городах беременные должны направляться в специализированные родильные дома за 1 – 2 недели до родов для подготовки к родам, составления плана родов совместно с фтизиатром. В малых городах родоразрешение проводится во втором акушерском отделении родильного дома.

Беременные за 2 недели до родов при любой форме туберкулёза лёгких и туберкулёзного процесса в других органах должны быть госпитализированы в палату беременных специализированного родильного дома или во 2-е отделение родильного дома общего профиля.

Показания для продолжения (прогрессирования) беременности.

Вопрос о сохранении или прерывании беременности при наличии туберкулёза может быть правильно разрешен только с учетом всех возможностей лечения, а также с учетом условий труда и быта женщины; сам по себе факт обнаружения или наличия туберкулёза у беременной женщины недостаточен для решения обсуждаемого вопроса. Врачебная мысль, прежде всего, должна быть направлена на излечение от туберкулёза беременной женщины и на предупреждение заболевания туберкулёзом ребёнка.

Решать вопрос о продолжении беременности необходимо прежде всего с учетом общего состояния беременной, желания иметь ребенка, клинической формы основного процесса, активности и эффективности проводимой терапии.

На основании вышеизложенного показанием для продолжения беременности являются следующие процессы:

1. Клиническое излечение туберкулёза без выраженных остаточных изменений.

2. Малые формы активного туберкулёза лёгких без деструкции на фоне противотуберкулёзного лечения.

3. Эффективность противотуберкулёзной терапии при очаговых, инфильтративных и диссеминированных формах туберкулёза.

4. Туберкулёз лёгких, выявленный во второй половине беременности, когда прерывание её чревато различными осложнениями.

5. Экссудативный плеврит. При проведении лечения во время беременности он обычно протекает благоприятно.

6. При диссеминированном туберкулёзе лёгких беременность можно сохранить, если процесс протекает с нерезко выраженными симптомами интоксикации и только в тех случаях, когда женщина настаивает на её сохранении. В этих случаях необходимо активное длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами в противотуберкулёзном стационаре.

7. Заболевание туберкулёзом почек. Беременность может быть продолжена при настойчивом желании женщины иметь ребёнка. При этом должны учитываться форма, фазы заболевания и функциональной способности почек.

8. Активный, далеко зашедший, распространённый туберкулёзе лёгких в сочетании с туберкулёзом гортани или другими внелёгочными формами туберкулёза, выявленными при больших сроках беременности, так как операция прерывания беременности может привести к тяжелым последствиям. В этих случаях необходимо проводить интенсивную АБ-терапию и довести беременность до конца.

9. Наличие в анамнезе беременной операции торакопластики со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет.

10. Давно затихший ограниченный туберкулёзный процесс других локализаций.

11. Туберкулёз костной системы, суставов. Как правило, эти процессы в период беременности не обостряются.

12. Клинически излеченный генитальный туберкулёз. Возникновение беременности при этой локализации туберкулёза даёт право думать об ограничении или ликвидации процесса в половой сфере.

Тактика ведения беременных при наличии в анамнезе туберкулёза заключается в следующем: минимальный промежуток между беременностями и родами у больных туберкулёзом должен быть не менее 2 – 3 лет.

Показания для прерывания беременности при туберкулёзе

Обычно при экстрагенитальных заболеваниях, особенно при туберкулёзных процессах с тяжелой хронической интоксикацией, адаптационно-защитные свойства организма ослабляются.

Вопрос о прерывании беременности должен решаться индивидуально: с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулёзного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличия детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь ребенка.

Рекомендуются следующие показания для прерывания беременности:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких и кавернозный туберкулёз лёгких – при любом сроке беременности. Необходимо помнить, что прерывание беременности на больших сроках обычно приводит к ухудшению основного заболевания и возможности бронхиального обсеменения. При отказе больной от прерывания беременности необходимо проводить АБ-терапию на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Необходимо рекомендовать аборт при этих процессах, если беременность не превышает 12 – 14 недель.

2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулёз. При таком процессе прерывание беременности при любом сроке беременности. Необходимо отметить, что в настоящее время такая форма туберкулёза встречается крайне редко.

3. Сочетание туберкулёза с лёгочно-сердечной недостаточностью, диабетом и другими хроническими заболеваниями.

4. Впервые выявленный очаговый, инфильтративный диссеминированный туберкулёз лёгких с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения.

5. Цирротический туберкулёз лёгких с явлениями лёгочно-сердечной недостаточности.

6. Туберкулёз мочевыделительной системы, протекающий на фоне хронической почечной недостаточности 1 – 3-й степени.

7. Предстоящее хирургическое лечение по поводу туберкулёза.

8. Тяжелый прогрессирующий костно-суставной туберкулёз в первые три месяца.

9. Неэффективность АБ-терапии и прогрессирующее течение туберкулёза лёгких и внелёгочных форм, в частности туберкулёза гортани, лимфатических узлов, кишечника, глаз и др.

10. При активном распространении туберкулёз лёгких и гортани, а также при туберкулёзном менингите и милиарном туберкулёзе прерывание беременности показано на сроках только до 3 месяцев беременности на фоне интенсивной терапии АБ-терапии. Прерывание беременности при этих процессах во второй половине беременности может привести к тяжелым исходам для беременной.

Прерывание беременности должно проводиться под защитой не менее 3 АБ-препаратов.