90771 (612808), страница 5
Текст из файла (страница 5)
- поражение саркоидозом других органов и систем, создающие угрозу здоровью женщины и плода
- понимание саркоидоза как генетически детермированного заболевания.
Плохими прогностическими факторами при этом сочетании ученые считают: чувствительность к уровню кортикостероидов чаще дают обострения; паренхиматозные изменения на рентгенограмме, рентгенологическую стадию III-IV, более старший возраст женщины, низкую активность воспаления, назначение препаратов помимо стероидов, наличие внелёгочного саркоидоза.
Тщательное обследование до решения вопроса о плановой беременности, измерение исходного функционального состояния лёгких, активности воспаления, рентгенологической стадии и оценки реакции на лечение.
План лечения больных с распространённым саркоидозом должен быть четко определён.
Как правило, женщины с тяжелыми рестриктивными заболеваниями лёгких (ЖЕЛ менее 1 литра) должны избегать беременности или делать аборт по медицинским показаниям. Если женщина решает сохранить беременность, то она должна находиться под постоянным медицинским наблюдением и быть готовой к кесареву сечению.
В большинстве случаев рестриктивные заболевания не нарушают фертильности, беременность вообще редко существенно сказывается на течении болезней соединительной ткани.
При сравнительном анализе влияния различных системных заболеваний на беременность саркоидоз можно отнести к наименее опасным. Беременность при СКВ может влиять на заболевание (60% обострений волчанки). Повреждение почек и гипертензия являются важными прогностическими факторами. С другой стороны, имеется 60% риск преждевременных родов. Риск волчанки у новорождённого прежде всего зависит от антител anti-Ro-SSA и anti-La-SSB и не может быть предвиден. Необходимо мультидисциплинарное наблюдение женщин, страдающих СКВ и желающих забеременеть. При склеродермии патология беременности редка, и беременность не влияет на течение заболевания, за исключением поражения почек. При дерматомиозите беременность является триггером или ухудшает течение заболевания. Порфирия может прекращаться или ухудшаться при беременности. Различные формы пемфигуса (пузырчатки) могут появляться или усиливаться при беременности. Влияние саркоидоза на беременность незначительно. Осложнения возможны у больных с типами I или IV синдрома Ehlers-Danlos. Беременность может усиливать сосудистые осложнения pseudoxanthoma elasticum. Обострение возможно в случае нейрофиброматоза I типа. Прогрессирование варьирует при псориазе, атипичном дерматите и болезни Бехчета. Генитальные инфекции часто встречаются при беременности и нередко создают риск для плода (вагинальный кандидоз, вирусная кондилома, гонококк, герпетическая инфекция). Риск развития тяжелой ветряной оспы у новорождённых высок, если заболевание возникает накануне или сразу после родоразрешения.
Влияние этих двух состояний на метаболизм кальция. Повышенный уровень кальцитриола был главным фактором нарушений обмена кальция. Повышенный уровень кальцитриола обеспечивали как саркоидные гранулёмы, так и почки, эстрадиол и пролактин потенцировали превращение 25(OH)D в 1,25(OH)(2)D. Может развиться гипопаратиреоидизм с нормальным уровнем кальция (вероятно, следствие прямой супрессии секреции паратиреоидного гормона кальцитриолом). Гиперкальцийурия является результатом комбинированного влияния гиперабсорбции кальция из кишечника (следствие повышенного уровня кальцитриола, приводящего к повышению фильтрации кальция) и снижения канальцевой кальция, как следствие супрессии секреции паратиреоидного гормона.
По данным американских учёных, изучавших влияние на течение и исходы беременности у женщин с муковисцидозом, первичной лёгочной гипертензией (ПЛГ) и саркоидозом, саркоидоз можно отнести к наиболее благополучным заболеваниям в отношении прогноза благополучного вынашивания плода и родов.
Саркоидоз нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности. В большинстве случаев беременность можно сохранить, но в каждом случае вопрос должен решаться индивидуально, а патронаж беременной должны вести, как врачи женской консультации, так и специалисты по саркаидозу, естественно, в изоляции от больных туберкулёзом.
Саркоидоз и беременность. Саркоидоз не оказывает неблагоприятного влияния на беременность, но может давать обострение после родов, поэтому в течение 6 месяцев после родоразрешения необходимо провести контрольную рентгенограмму. Частота спонтанных абортов, невынашивания и врождённых аномалий плода у больных саркоидозом не отличается от таковых у женщин, не страдающих саркоидозом.
Описано много случаев рождения нормальных детей от лиц, получавших цитостатики, но риск развития фатальных пороков велик.
Диффузные заболевания соединительной ткани и беременность.
СКВ. Высокое стояние диафрагмы, также являющиеся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение, так как наблюдается у всех женщин во второй половине беременности.
Ревматоидный артрит. Больные с суставно-висцеральной формой в стадии ремиссии и с сохранной функцией внутренних органов могут продолжать беременность. Если же выявлен амилоидоз внутренних органов, беременность противопоказана.
Вирусные инфекции у беременных.
Особенности иммунитета при вирусных инфекциях во время беременности.
Беременность вследствие своего иммуносупрессивного влияния (угнетение клеточного иммунитета, наличие супресивных факторов в плазме) может препятствовать естественной противовирусной резистентности и способствовать более сильному развитию вирусной инфекции. Доказательством тому является повышенная частота заболеваемости и различных осложнений вирусных инфекций у беременных по сравнению с небеременными женщинами или мужчинами.
Накопление нейтрофилов, клеток моноцитарно-макрофагального ряда в периферической крови беременных является, с одной стороны, фактором защитного потенциала материнского организма на фоне развивающейся иммуносупрессии, а с другой – представляет потенциальную опасность в случае их активации в кровотоке. В отсутствие внешних воздействий у беременной женщины не отмечается ни стимуляция метаболизма нейтрофилов, ни активация системы комплимента. Гестационная иммуносупрессия является приобретённым функциональным состоянием иммунной системы, при котором значительно ослабляется ответ на слабые раздражители, но сохраняется высокий уровень реактивности на сильные раздражители. Биологический смысл такой адаптации заключается в том, что снижение цитотоксической активности благоприятно сказывается на процессе вынашивания чужеродного плода.
Внедрение в организм матери инфекционных агентов в малых количествах не вызывает реакции лимфоцитов. Если же организм сталкивается с массивным вторжением микроорганизмов или длительным постоянным их воздействием (хронические инфекции), для противостояния которому необходима мобилизация всех его ресурсов, запускается механизм полноценной активации T-лимфоцитов и неспецифического (врождённого) иммунитета. Такое явление Clark называет феноменом «молчаливого наблюдателя» («innocent bystander»), когда иммунная система матери находится в состоянии постоянной готовности включения Th1-пути в ответ на инфекционное воздействие, в результате которой судьба беременности отходит на 2-ой план. Излишние цитотоксические T-лимфоциты повреждают трофобласт, приводя к прерыванию беременности.
Транспланцентарное инфицирование ЦМВ во II-III триместре беременности может приводить к внутриутробной пневмонии.
ВВЗ – инфекция
Вирус герпеса человека называется Varicella-Zoster (ВВЗ), т.к. он является возбудителем двух различных по клинике заболеваний – ветряной оспы и опоясывающего лишая. Первичная инфекция приводит к развитию ветряной оспы. После выздоровления вирус остаётся в организме в течение нескольких лет в сенсорных ганглиях. Активация латентного вируса, которая может происходить спустя десятилетия, приводит к развитию опоясывающего лишая. Беременные относятся к группе риска ввиду гестационного ослабления иммунитета. Серьёзное осложнение ветряночная пневмония. Опасность для беременной представляет не сама ВВЗ-инфекция, а вызванные ею осложнения: пневмония, внутриутробное инфицирование плода, синдром потери плода. ВВЗ-пневмонии чаще развиваются на поздних сроках беременности и быстро приводят к дыхательной недостаточности и вторичным бактериальным осложнениям у беременных. Смертность от ВВЗ-пневмонии в целом по популяции составляет 10-20%, но среди беременных достигает 45% без проведения специфической терапии. При лечении ацикловиром смертность снижается до 10-11% как у беременных, так и у небеременных пациентов. Для профилактики заболеваемости ВВЗ всем беременным, не болевшим ветряной оспой, рекомендуется избегать общения с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем (посещать детские учреждения, инфекционные отделения больниц и.т.д.). При контакте с такими больными у беременной, ранее не болевшей ветряной оспой, следует исследовать IgG к ВВЗ. Серонегативным беременным женщинам после контакта с больным ВВЗ рекомендуется введение специфического ВВЗ-иммуноглобулина (VZIG) в течение 72 - 96 часов после контакта в дозе 0,5 мл/кг в/м или 1 мл/кг в/в. И хотя такая пассивная иммунизация теоретически защищает плод от ВВЗ, нет никаких данных, что иммуноглобулин предотвращает внутриутробное инфицирование плода или развитие ветряночного синдрома плода. Таким образом, первичным показанием для введения VZIG является профилактика развития серьёзного заболевания у матери, в том числе ВВЗ-пневмонии.
Беременным, заболевшим ВВЗ-пневмонией, рекомендуется в/в введение ацикловира в дозе 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 10 дней. При решении вопроса о назначении препарата в периоды беременности и лактации следует оценить соотношение предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода или младенца. Также для профилактики бактериальных осложнений назначается превентивный курс антибиотиков широкого спектра действия.
Профилактика. В настоящее время создана живая аттенуированная ВВЗ-вакцина (штамм Oka), которая применяется за рубежом. Она рекомендована для применения в детском возрасте, а также у серонегативных женщин, планирующих беременность. После вакцинации беременность разрешается спустя 3 месяца. Вакцинация запрещена у беременных женщин, однако при случайном её введении, это не является показанием для прерывания беременности.
ГРИПП
Беременные женщины весьма восприимчивы к вирусу гриппа, заболевание протекает у них тяжелее, возможно внутриутробное инфицирование плода и развитие тяжелых пневмоний у матери. Поэтому, представляется правильным обязательно прививать женщин накануне планируемой беременности. Грипп у беременных нередко протекает в тяжелой форме. Смертность в этой группе больных выше, чем в целой популяции. Чаще всего смерть при гриппе наступает от осложнений, в первую очередь от пневмонии. При гриппе характерно развитие трахеобронхита (кашель, жесткое дыхание, сухие хрипы над трахеей). Трахеобронхит продолжается до 10-12 дней. Самым частым осложнением, возникающим у 10% больных гриппом, является пневмония. Она может быть интерстициальной, вызванной вирусом гриппа, или бактериальной. Судить о характере пневмонии без данных рентгеноскопии невозможно. Однако существуют некоторые клинические различия. Отсутствие бронхиального дыхания и крепитации, появление прожилок крови в мокроте указывает на вирусный, интерстициальный характер пневмонии. Если в мокроте обнаружена патогенная флора, а рентгенологически выявляется инфильтрация лёгкого, это указывает на присоединение к гриппу очаговой бактериальной пневмонии. Профилактическое лечение ремантадином беременным и лактирующим родильницам противопоказано. При этом тяжесть течения инфекции прямо пропорционально сроку беременности. Имеются данные о связи внутриутробного инфицирования вирусом гриппа и развитии шизофрении во взрослом возрасте. Одним из серьёзных осложнений гриппа у беременных является высокий процент грипп-ассоциированных пневмоний.
Ведение беременности. Лечение заключается в постельном режиме, обильном питье, назначение аспирина при фебрильной лихорадке (т.к. нарушение плацентарного кровотока вследствие выраженной интоксикации и гипертермии). При осложнённом течении показаны антибиотики, сердечные препараты. Также проводятся мероприятия по борьбе с преждевременным прерыванием беременности. В период реконвалесценции показано введение поливалентного в/в иммуноглобулина с целью иммуностимуляции и пассивной иммунизации.
При развитии тяжелых форм грипп-ассоциированных пневмоний показано назначение антибиотиков широкого спектра действия. В III триместре беременности можно назначить противовирусные препараты (амантадин, рибавирин). Про госпитализации беременные с гриппом помещаются в отдельные боксы обсервационного отделения для профилактики распространения инфекции.
ВИЧ-инфекция.
У детей инфицированных ВИЧ-инфекцией внутриутробно часто рецидивирующие пневмонии. Нередко новорождённые и дети младшего возраста переносят паротит, редко встречающийся в этом возрасте в норме, что является патогномоничным для ВИЧ-инфекции. В 64% наблюдений встречается пневмония, вызванная Pneumocystis carinii.
Так как дети с ВИЧ-инфекцией тяжело болеют различными детскими инфекциями, им рекомендуется обязательная вакцинация от дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, паротита, краснухи, гепатита B и туберкулёза. Если ребёнок уже родился с признаками ВИЧ-инфекции, то БЦЖ не вводится из-за опасности побочного действия на ослабленный организм.
Корь.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
