90771 (612808), страница 7

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 7)

Лечение туберкулёза во время беременности

В начале беременности применение рифампицина способствует угрозе выкидыша, а в последние месяцы беременности он токсичен для печени матери и плода.

Нелеченный туберкулёз у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулёзное лечение матери.

В период беременности и лактации в АБ-терапии нуждаются:

1. Беременные с активным туберкулёзом лёгких.

2. Беременные, у которых диагностирован активный туберкулёз в конце беременности или послеродовом периоде.

3. Беременные, у которых произошло обострение или рецидив туберкулёзного процесса в период беременности.

4. Беременные с наличием очаговых, инфильтративных и гематогенно- диссеминированных форм в фазе инфильтрации.

Для всех этих больных рекомендуется комбинированное назначение АБ-препаратов в течение всей беременности с продолжением во время родов и после родов. При острых и подострых распространённых процессах в фазе выраженной вспышки в первые 2 – 4 месяца рекомендуется назначать 3 АБ-препарата, а в период затихания – 2. Успех лечения наиболее эффективен, если оно проводится в условиях санатория или стационара.

Тактика ведения родов.

При отсутствии акушерской патологии роды ведутся консервативно через естественные родовые пути, с учетом возможных осложнений и под защитой антибактериальных препаратов. Исключением является лёгочно-сердечная недостаточность при тяжелых формах туберкулёза – в первом периоде родов решается вопрос в пользу кесарева сечения.

Дети от матерей с тяжелым туберкулёзным процессом рождаются с малой массой тела, ослабленными, в последующем часто болеют интеркуррентными заболеваниями; в остальных случаях, как правило, рождаются здоровыми.

Осложнения для плода при туберкулёзе матери.

В связи с туберкулёзной интоксикацией возможно антенатальная смерть плода или рождение ослабленных детей, которые вскоре при неблагоприятных условиях могут заболеть туберкулёзом. Кроме того, антенатальная смерть плода возможна при переходе туберкулёзных бацилл матери при активном туберкулёзе через плаценту. Бациллы попадают в отпадающую оболочку, затем в межворсистые пространства и проникают в строму ворсин и в сосудистую сеть плода.

Ведение послеродового периода.

1. Продолжение комплексной АБ-терапии, назначенной фтизиатром. При отсутствии данного специалиста необходимо назначать 2 или 3 активных АБ-препарата и сокращающие матки средства.

2. Не допускать субинволюцию матки.

3. Общеукрепляющее лечение. Известно, что при туберкулёзном процессе в организме больных выявляются C-авитаминоз, белковая и тиаминная недостаточность. Поэтому необходимо дополнительно принимать продукты, содержащие липотропные вещества, нормализующие обменные процессы. Калорийность пищи должна составлять не менее 2000 – 3000 кал. Кроме того, особое внимание должно быть уделено роли белкового и витаминного фактора в пищевом рационе.

4. Комплекс витаминов группы B (B₁, B₆, B₁₂), аскорбиновая кислота.

5. При наличии в анамнезе генитального туберкулёза в раннем послеродовом периоде и в дальнейшем исключается назначение льда на нижний отдел живота с целью предотвращения рецидива заболевания.

В послеродовом периоде туберкулёзный процесс, протекающий до этого скрыто, нередко может резко ухудшиться, вплоть до развития милиарного туберкулёза. Источником этих изменений могут быть туберкулезные очаги в плацентарной ткани.

Кроме того, возможно обострение туберкулёзного процесса либо его диссеминация, так как марка после родов представляет сплошную раневую поверхность и крайне восприимчива к инфекции. Родильница нуждается в тщательном наблюдении не только акушера-гинеколога, но и фтизиатра.

Обострение туберкулёзного процесса наблюдается обычно на 2 – 4-й день после родов. Появляются температура, потливость и другие признаки туберкулёзной интоксикации; изменяется состояние патологического процесса, у отдельных больных возможно развитие милиарного туберкулёза и менингита. При последнем на 2-й или 5-й день после родов появляется высокая температура, сильная головная боль, тошнота, рвота, отмечаются симптомы поражения черепно-мозговых нервов и другие жалобы. При этих процессах необходимо срочно купировать процесс проведением активной АБ-терапии вплоть до субарахноидального введения стрептомицина при обязательном участии в лечебном процессе фтизиатра.

Грудное вскармливание.

Инфицирование ребёнка возможно при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Вопрос о грудном вскармливание решается индивидуально. При компенсированном, ограниченном небациллярном и неактивном туберкулёзном процессе кормление грудью ребёнка разрешается.

Необходима изоляция новорождённых от матерей с активным туберкулёзом любой локализации при бацилловыделении также после первичной обработки (через 10 – 15 мин. после рождения) сроком на 6 – 8 недель. Все новорождённые от матерей, больных туберкулёзом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М (в зависимости от состояния новорождённого).

Новорождённые от матерей, больные активным туберкулёзом, в период выработки начального иммунитета должны находиться в родильном доме 42 дня от начала иммунизации (47 – 50 дней после родов). Родильница с активным туберкулёзом должна быть переведена для лечения в туберкулёзный стационар.

Не разрешается кормление грудью следующим родильницам: с наличием выделения бацилл; с активным туберкулёзом, выявленным в конце беременности или послеродовом периоде; с обострением или рецидивом туберкулёза во время беременности.

Группа повышенного риска по обострению туберкулёзного процесса во время беременности.

1. Беременных, которые недавно перенесли туберкулёзное заболевание (не менее одного года после окончания лечения).

2. Беременных после операций, произведенных по поводу туберкулёза (не менее одного года).

3. Беременных, имевших в анамнезе туберкулёзный процесс различной локализации в возрасте моложе 20 и старше 35 лет.

4. Беременных, имевших в анамнезе распространённый туберкулёзный процесс независимо от его фазы.

5. Беременных молодого возраста, имеющих контакты с больными туберкулёзом.

Беременные, имеющие туберкулёзный процесс любой локализации, должны быть освобождены в самом начале беременности от физической работы, ночных смен, сверхурочных работ.

В индивидуальном (внеочередном) порядке профилактическим медицинским осмотрам в целях выявления туберкулёза подлежат: лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулёзом; лица, проживающие совместно с беременными и новорождёнными; граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту; лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые.

ТЭЛА

Факторы, предрасполагающие к ТЭЛА и тромбозу глубоких вен нижних конечностей

Беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение; предшествующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА.

Материнская смертность от тромбоэмболии лёгочной артерии составляет 0,1 на 10 000 родов. После кесарева сечения она усиливается до 1-1,6 на 10 000 родов.

Основные патофизиологические факторы, предрасполагающие к тромбозам, были выявлены Вирховым ещё в 1856 г:

1. изменение кровотока (стаз крови),

2. повреждение эндотелия сосудов,

3. повышение свёртываемости крови.

Все эти факторы присущи беременности, послеродовому и послеоперационному периодам.

Риск материнской смертности от лёгочной тромбоэмболии повышается с увеличением числа родов (больше 4).

Основные факторы риска тромбоэмболии в акушерстве:

1. Оперативное вмешательство (кесарево сечение), операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов.

2. Синдром ДВС при следующих заболеваниях: а) гестоз, б) декомпенсированные ревматические пороки сердца, в) заболевания почек, г) артериальная гипертензия д) гнойно-септические заболевания, е) отслойка плаценты.

3. Возраст старше 35 лет.

4. Хроническая венозная недостаточность (варикозное расширение вен, тромбозы и эмболии в анамнезе).

5. Ожирение.

6. Длительная иммобилизация.

7. Длительная госпитализация (постельный режим более 2 недель).

8. Подавление лактации (особенно с применением эстрогенов).

9. Беременность у женщин, ранее принимавших эстроген-гестагенные препараты.

10. Беременность у женщин с наследственным дефицитом антитромбина III и протеина C.

Клинически бессимптомное отложение фибрина в глубоких венах ног, являющееся основным источником тромбоэмболии лёгких, происходит при оперативном вмешательстве под общим наркозом и наблюдается у каждого второго больного в послеоперационном периоде.

ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии) – наиболее грозное осложнение тромбоза вен таза или ног. Она может возникнуть также при пороках сердца, наличии искусственных сердечных клапанов, после операции кесарево сечение, при гестозе, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, септических заболеваниях в послеродовом периоде. Чаще ТЭЛА возникает внезапно в послеродовом или послеоперационном периоде. Затем может развиться инфарктная пневмония. Наиболее надёжный метод диагностики ТЭЛА – ангиопульмонография, использование которой в родильных домах нереально. В 60-90% источником эмболии лёгочных артерий являются тромбы вен ног и малого таза. Рентгенологические признаки ТЭЛА могут появиться не сразу, а через несколько дней: расширение лёгочного корня и диффузное обеднение сосудистого рисунка (следствие рефлекторного спазма сосудов), высокое стояние купола диафрагмы с ограничением его экскурсий, ателектаз, плевральный выпот, расширение тени сердца.

Некоторые исследователи считают, что все послеоперационные и послеродовые бронхопневмонии являются инфарктными, т.е. развиваются вследствие тромбоэмболии. Это подтверждается тем, что у больных, получавших антикоагулянты до операции, пневмония возникает значительно реже. Тромбоэмболические осложнения наблюдаются в 4 раза чаще у родильниц с осложнёнными беременностью и родами, чем при нормальным течении гестационного периода.

Введение стрептокиназы в послеродовом периоде (в течение 1-ой недели после родов) может быть причиной профузного маточного кровотечения. Из-за угрозы аборта и перипартального кровотечения стрептокиназу не следует вводить в первые 14 недель и в последние 3 недели беременности. Вместо стрептокиназы можно применять урокиназу. Выбирая дозы тромболитических препаратов, следует помнить, что у беременных объём плазмы увеличен. При передозировке этих препаратов можно вводить фибриноген и плазму крови, но не аминокапроновую кислоту, которая проходит через плаценту.

При успешном лечении тромбоэмболии прерывание беременности не требуется. При рецидивирующих тромбоэмболиях показано прекращение беременности.

Фармакотерапия при беременности

Риск для плода при применении лекарственных средств беременными условно разделяют на 5 уровней (категории Администрации США по лекарственным средствам и пищевым добавкам, FDA).

A - риск для плода в I триместре беременности в контролируемых клинических испытаниях не выявлен, какие-либо свидетельства о риске в более поздние сроки беременности отсутствуют;

B - риск для плода в экспериментах на животных не выявлен, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились;

C - выявлено отрицательное влияние на плод в экспериментах на животных, контролируемые испытания у беременных женщин не проводились, но потенциальная польза может оправдывать применение лекарственного средства у беременных женщин несмотря на возможный риск;

D - имеются свидетельства риска для плода, которые основаны на сведениях о побочных реакциях, полученных в клинических испытаниях и начальном периоде широкого использования, но потенциальная польза может оправдывать назначение лекарственного средства беременным женщинам несмотря на возможный риск (при угрозе для жизни или для лечения серьезного заболевания, когда безопасные лекарства не могут быть использованы или неэффективны);

X - выявлены аномалии плода в исследованиях на животных и у человека; риск, связанный с использованием лекарства у беременных женщин, превышает потенциальную пользу.

Классификация лекарственных средств, применяемых при беременности ( по Food and Drug Administration, США).

Примечание:

Характеристики

Список файлов курсовой работы