90771 (Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей)

Беременность: физиология респираторной системы и некоторые особенности течения и тактики ведения заболеваний нижних дыхательных путей

Курсант Польдвей Альберт Витальевич

Набережные Челны

Первичная специализация по пульмонологии с 18.02.08 по 07.06.08 года

КГМУ. Кафедра фтизиопульмонологии

Руководитель цикла Визель А. А

Казань. 2008 год.

Список сокращений

ААТ - альфа-1-антитрипсин

АБТ - антибактериальная терапия

БА - бронхиальная астма

ВП – внебольничная пневмония

ВФЛ - вентиляционная функция лёгких

ГДП – гиперреактивность дыхательных путей

ГКС - глюкокортикостероиды

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор

ДО – дыхательный объём

ДОр – реографический показатель дыхательного объёма

ДОТ - длительная оксигенотерапия

ЖЕЛ – жизненная ёмкость лёгких

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких

ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды

КИО₂ – коэффициент использования кислорода

МОД – минутный объём дыхания

МОВр – реографический показатель минутного объёма вентиляции

МПКр – реографический показатель минутного пульсаторного кровотока в лёгких

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОЕЛ – общая ёмкость лёгких

ОЗЛ – объём закрытия лёгких

ООЛ – остаточный объём лёгких

ПЛГ – первичная лёгочная гипертензия

ПО₂ – потребление кислорода в 1 мин

ОФВ₁ - объём форсированного выдоха за 1-ю секунду

ОФВ₁/ЖЕЛ - индекс Тиффно

ПИ - порошковые дозированные ингаляторы

ПРС - полипозный риносинусит

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РОВд – резервный объём вдоха

РОВыд – резервный объём выдоха

РПГ – реопульмограмма

СГКС - системные глюкокортикостероиды

СКр – реографический показатель систолического кровенаполнения лёгких

ДКр – реографический показатель диастолического кровенаполнения лёгких

СР - стероидорезистентность

ССК – средняя скорость кровенаполнения лёгких

ФВД - функция внешнего дыхания

ФОЕ – функциональная остаточная ёмкость

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧД – частота дыхания в 1 мин

ЭЗДП – экспираторное закрытие дыхательных путей

FiO₂ фракция кислорода во вдыхаемой смеси

Ig иммуноглобулины

PaCO₂ парциальное напряжение углекислоты в артериальной крови

PaO₂ парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

SaO₂ насыщение капиллярной крови (сатурация) кислородом

Введение

Течение внутренних болезней зависит от сложных физиологических процессов, происходящих в организме беременной. Они касаются прежде всего регулирующих механизмов: цнс и особенно эндокринной. Изменяется интенсивность секреции гормонов – половых и надпочечниковых особенно резко, других менее значительно (например, гастроинтестинальных). Это ведёт к функционированию органов и систем организма на новом уровне, порою граничащем с физиологическим порогом. Изменяется реактивность организма, в том числе иммунологическая, в результате чего заболевание внутренних органов меняет характер своего течения. В настоящее время при многих болезнях установлены «критические сроки» беременности, когда происходит ухудшение течения.

Физиологические сдвиги, сопровождающие беременность, протекают с определённой клинической симптоматикой, порою затрудняющей диагностику болезней внутренних органов, так как физикальные данные, изменения ЭКГ, данные гемограмм и др. могут быть иногда расценены как патологические признаки. Многие современные технические средства (рентгенологические, радиоизотопные, эндоскопические), облегчающие диагностику внутренних болезней, не применимы или крайне ограничены у беременных, что создаёт трудности для врача.

Течение и лечение заболеваний внутренних органов во время беременности и без неё не одинаково. Забота о здоровье не только матери, но и плода вынуждает ограничить применение лекарственных средств, а некоторые не использовать совсем.

Заболевания органов дыхания у беременных

Болезни органов дыхания не препятствуют зачатию и встречаются беременных женщин с такой же частотой, как у небеременных репродуктивного возраста. Физиологические изменения в системе дыхания, газообмена и энергообмена во время беременности находятся под влиянием половых стероидных гормонов. Благодаря им увеличивается глубина дыхания, ЖЕЛ, минутный объём дыхания, минутная вентиляция лёгких, уменьшается остаточный, падает общее лёгочное сопротивление, происходит расширение просвета бронхов и улучшение их проходимости. По мере развития беременности снижается концентрация углекислого газа в крови и увеличивается в выдыхаемом воздухе.

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания лёгких, (хронический бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь и др.). Многие из приобретённых заболеваний лёгких отягощают развитие беременности и родов, изменяют характер своего течения под влиянием беременности, являются причиной рождения больных детей и перинатальной смертности. Гестоз, угроза прерывания беременности у больных ХНЗЛ в 2,2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин. У беременных, больных ХНЗЛ, состояние внутриутробного плода и новорождённого нарушается пропорционально глубине патологических изменений функции внешнего дыхания.

Одной из частой особенностей сочетания ХНЗЛ и беременности является частое рождение детей с клиническими проявлениями внутриутробной бактериальной инфекции. Риск реализации внутриутробного инфицирования плода в инфекционный процесс повышается при присоединении таких акушерских осложнений, как гестозы и угроза прерывания беременности, дородовое излитие околоплодных вод и длительный (более 12 ч) безводный промежуток. Внутриутробному инфицированию в наибольшей мере подвержены новорождённые, родившиеся у матерей ХНЗЛ в состоянии асфиксии, с признаками внутриутробной гипертрофии и синдромом задержки развития плода.

Особой предрасположенности к инфекционным заболеваниям не существует, но заболевания инфекционной, вирусной природы во время беременности нередко протекают тяжелее. Искусственное прерывание беременности в любом сроке может привести к ухудшению течения инфекционного заболевания.

Предгравидарная подготовка супружеской пары

Предгравидарные (преконцепционные) факторы – факторы, выявляемые у супругов до зачатия и способные оказать неблагоприяное влияние на течение беременности.

Цели предгравидарной подготовки

- Выявление неблагоприятных преконцепционных факторов у супругов.

- Выявление генитальной и экстрагенитальной патологии у супругов.

- Получение информации о течении предыдущих беременностей.

- Уточнение особенностей течения болезней матери во время предшествующих беременностей.

- Изменение лекарственной терапии основного заболевания на период оплодотворения и критических сроков, если используемый препарат обладает тератогенным эффектом.

- Исключение неблагоприятных факторов для оплодотворения.

- Снижение материнской и перинатальной смертности.

Рекомендации по обследованию

«Условно» здоровые супружеские пары, не указывающие на хронические заболевания:

- оценка анамнеза;

- выявление экстрагенитальных и гинекологических заболеваний;

- уточнение состояния здоровья супруга;

- антропометрия и оценка индекса массы тела (ИМТ);

- определение уровня гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы (по показаниям), СОЭ, тромбоцитов, протромбинового индекса, времени свёртывания и кровотечения;

- исследование уровня общего белка, билирубина, холестерина, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), глюкозы крови;

- осмотр терапевта, при необходимости дополнительное обследование;

- определение группы крови и Rh-фактора;

- обследование женщины на вирус краснухи (в случае отсутствия антител – иммунизация);

- обследование супружеской пары на цитомегаловирус, токсоплазмоз, австралийский антиген, гепатит B и C;

- по показаниям – консультация инфекциониста;

- обследование на инфекции, передаваемые половым путём (ИППП), - сифилис, ВИЧ, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;

- обследование на вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз;

- УЗИ органов малого таза.

Во всех других группах при осуществлении предгравидарной подготовки рекомендуется проводить обследование, как в группе «условно» здоровых супружеских пар, и давать дополнительные советы.

Женщины с заболеваниями дыхательных путей (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит):

- консультация терапевта, пульмонолога;

- клинический анализ крови;

- оценка параметров функции внешнего дыхания;

- рентгеноскопия органов грудной клетки.

Антенатальная охрана плода

Первое посещение

- оценить анамнез;

- выяснить экстрагенитальные и гинекологические заболевания;

- уточнить состояние здоровья супруга;

- провести антропометрию и оценку индекса массы тела (ИМТ);

- оценить состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной

систем, состояние эндокринных органов, кожи;

- уточнить срок беременности и рассчитать предполагаемую дату родов;

- направить на осмотр терапевта;

- направить на консультацию к стоматологу, окулисту, ЛОР-врачу;

- при наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки

Выдать «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» с сохранением среднего заработка на прежней работы.

- провести исследование:

- уровня Ht, Hb, , эритроцитов, цветного показателя, лейкоцитов, лейкоформулы (по показаниям), СОЭ;

- протромбинового индекса, тромбоцитов, времени свёртывания и кровотечения;

- мочи с оценкой уровня белка и сахара;

- биохимическое исследование крови - общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, фибриноген, мочевина, креатинина, сахар;

- группы крови и Rh-фактора у супружеской пары (при необходимости титр антител к

Rh-фактору у беременной);

- на носительство TORCH-комплекса и вирусов гепатита B и C;

- на RW, ВИЧ, гонорею, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз;

- бактериальный вагиноз и на кандидозный кольпит;

- рентгенологическое исследование лёгких отца (родственников).

Второе посещение (после первого осмотра через 7-10 дней с результатами обследования, заключением терапевта и других специалистов).

ФИЗИОЛОГИИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Некоторые изменения органов и систем женщины во время беременности

Гематологические изменения

-Объём циркулирующей крови (ОЦК):

- увеличивается с ранних сроков беременности (6-8 неделя) беременности;

- достигает максимального увеличения (на 35-45%) в 32 недели.

- Объём плазмы:

- увеличивается на 40% (35-50%).

- Гематокрит:

- снижается до 0,32-0,34 (32-34%) к 34 неделям беременности (норма вне беременности 42-44%).

- Эритроциты – формируется физиологическая анемия беременных.

- Концентрация гемоглобина снижается до 110 г/л.

- Тромбоциты – уровень может снижаться в пределах нижней границы нормы – до 180-200x10*9/л.

- Лейкоциты:

- уровень подвержен колебаниям при беременности в результате влияния эстрогенов;

- увеличиваются от 5 до 12x10*9/л в течение беременности;

- максимальные значения отмечены к 30 неделям;

- могут повышаться до 16x10*9/л у здоровых беременных;

- в течение родов уровень может достигать 25-30x10*9/л.

-Лейкоцитарная формула:

- рост гранулопоэза:

- повышенное образование гранулоцитов;

- выход в кровоток незрелых форм – метамиелоциты и миелоциты обнаружены в периферической крови в 3%;

- лимфоциты и моноциты:

- уровень практически не изменяется;

- нейтрофилы:

- уровень возрастает, но в процентном отношении остаётся нормальным;

- уровень возвращается к норме через 6 недель после родов;

- эозинофилы:

- уровень несколько увеличивается, но в процентном отношении прежний или несколько снижен;

- резкое уменьшение или исчезновение может отмечаться к моменту родов;

- базофилы:

- уровень несколько уменьшается.

- Фибриноген

- увеличивается от 2,0-4,0 до 4,1-6,0 г/л.

Дыхательная система