94829 (Обезболивание, премедикация и психологическая подготовка пациента при лечении кариеса), страница 4

минимальный латентный период: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции

максимальный эффект развивается сразу и держится до 20-й минуты

техника анестезии достаточно проста и овладеть ею легко

проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно

отсутствие онемения мягких тканей во время и после инъекции

Последнее свойство очень важно не только для взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой. Особенно полезным мы считаем этот способ в детской практике, так как:

- предотвращено образование гематомы и возможное послеоперационное жевание онемевшей губы, языка или щеки;

- легче проводить коррекцию прикуса после терапевтических вмешательств;

- потенциальная токсичность препаратов маловероятна из-за минимального количества используемого раствора.

Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. Предъявляемые к ним требования таковы:

создание и поддержание достаточно высокого давления во время инъекции

наличие системы дозированного выведения раствора

наличие угловой насадки или поворотной головки для изменения угла наклона иглы по отношению к зубу

должны быть выполнены из материала, выдерживающего различные способы стерилизации

небольшой вес, простота и удобство в работе

Применяемые инъекторы за счет редуктора увеличивают мышечную силу руки врача и позволяют развивать сильное давление.

Поскольку эффективность обезболивания в большой степени зависит от технических возможностей инструментов, приведем краткие характеристики шприцев нового поколения, которые используются в настоящее время для проведения интралигаментарной анестезии.

Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм, при этом внутренний диаметр канюли составляет 0,03 мм; длина иглы может быть 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05-0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивается под давлением.

Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местноанестезирующий раствор должен содержать анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор.

Техника проведения интралигаментарной анестезии.

После удаления налета и антисептической обработки (например, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в пе-риодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 сек, в результате чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.

Иногда при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости. Такое возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке самой иглы. В первом случае следует изменить положение иглы, во втором - проверить, проходит ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика: если в области вкола иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное его введение. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 сек. Для однокорневого зуба введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 сек. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу: следует подождать еще 10-15 сек, чтобы раствор не вышел обратно.

Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), то есть у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик учебного корня) - 0,36-0,54 мл.

Клинические рекомендации по применению интралигаментарной анестезии.

При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита), а также препарировании зубов под коронки во время анестезии необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2-3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдая паузы между введением каждой дозы раствора.

При удалении зубов проведение интралигаментарной анестезии не требует соблюдения щадящих мер. В этом случае допустимо как более глубокое погружение иглы, так и более быстрое введение раствора.

В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острых и хронических форм пульпита можно вводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивается аппликационно.

Эффективность интралигаментарной анестезии весьма высока: 89% - при терапевтических, 94% - при ортопедических и 99% - при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев было неэффективным обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, чуть выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов.

Преимущества интралигаментарной анестезии:

Высокий процент успешного обезболивания - от 89% в терапевтической до 99% в хирургической практике. Исключение составляет обезболивание клыков и иногда центральных резцов верхней челюсти 46%

В основном безболезненное проведение анестезии

Анестезирующий эффект проявляется практически немедленно (через 15-45 секунд), что экономит время врача и пациента

Продолжительность интралигаментарного обезболивания достаточна для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств (от 20 до 30 минут)

Минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба) и вазоконстриктора, что особенно важно улиц с сопутствующей патологией

Отсутствие недостатков проводниковой анестезии - таких, как длительное нарушение проводимости нерва, длительный латентный период, контрактура и т.д.

Возможность замены двусторонней проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти

Возможность лечения за одно посещение зубов в четырех квадрантах челюстей с использованием при этом минимального объема обезболивающего раствора, отсутствие дискомфорта у пациента при проведении инъекции

Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:

Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба

Наличие острых воспалительных заболеваний тканей пародонта

Лечение и удаление зубов по поводу острого и обострения хронического периодонтита

Наличие в анамнезе эндокардита

Интралигаментарная анестезия является перспективным, высокоэффективным, безопасным и простым по технике исполнения способом обезболивания, обеспечивающим адекватную анестезию почти для всех амбулаторных стоматологических вмешательств. Для пациента анестезия приемлема, так как по окончании вмешательства не только функции зубочелюстной системы не нарушены, но и сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основным, так и дополнительным способом обезболивания, освоение и применение которого позволит повысить эффективность и качество проведения стоматологических вмешательств.

Ориентировочная основа действий при проведении инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюстях:

Верхняя челюсть:

Центральные резцы:

Показания: При лечении и удалении зубов; как дополнительный – выключение анастомозов с противоположной стороны.

Вкол иглы: несколько выше и медиальнее центрального резца в переходную складку до кости. Над верхушкой зуба вводят 1-1,5 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны вводят 0,5 мл МА у резцового отверстия. Иглу вводят в ткани под углом 40-45° к поверхности кости.

Боковые резцы:

Показания: как самостоятельный метод.

При лечении и удалении зубов; как дополнительный – выключение анастомозов с противоположной стороны.

Вкол иглы: в переходную складку несколько медиальнее зуба. Затем введите МА с небной стороны на уровне бокового резца или в резцовое отверстие.

Критерий самоконтроля: Депо МА создается медиальнее и выше верхушки корня зуба.

Клыки:

Показания: лечение и удаление клыков.

Вкол иглы: в переходную складку между боковым резцом и клыком, далее - продвиньте иглу до уровня верхушки корня клыка. С небной стороны МА введите в область резцового сосочка или на уровне клыка в угол, образованный небным и альвеолярным отростком.

Критерий самоконтроля: Одновременно - блокада передних верхних альвеолярных нервов, т.е. весь фронтальный отдел альвеолярного отростка в/ч. Помнить об анастомозах с противоположной стороны

Премоляры:

Вкол иглы: медиальнее первого премоляра в переходную складку или между премолярами. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны 0,5 мл МА напротив верхушек корней соответственно премоляров со стороны неба.

Критерий самоконтроля: При этом наступает обезболивание и медиального щечного корня первого моляра.

Первый моляр:

Вкол иглы: Для обезболивания дистального щечного корня первого моляра сделайте вкол иглы позади скулоальвеолярного гребня на уровне верхушки корня зуба. Введите до 1,0 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны введите 0,5 мл МА на уровне верхушки небного корня.

Критерий самоконтроля: Следует помнить, что медиальный щечный корень окружен плотным слоем кости скулоальвеолярного гребня.

Второй и третий моляры:

Вкол иглы: сделайте в переходную складку между вторым и третьим молярами. Над верхушками корней введите 1,5 мл МА. Для обезболивания слизистой оболочки с небной стороны введите МА на уровне зуба мудрости в вершину угла, образованного небным и альвеолярным отростками, или у большинства небного отверстия.

Критерий самоконтроля: Т.о., обезболивание передней группы зубов верхней челюсти включает инфильтрационную анестезию и проводниковую у резцового отверстия, а для обезболивания верхних моляров - инфильтрационная и проводниковая - у большого небного отверстия.

Нижняя челюсть

Резцы и клыки

Показания: удаление подвижных зубов.

Вкол иглы: в переходную складку на уровне удаляемого зуба и продвижение ее до уровня верхушки корня этого зуба.

Для выключения слизистой оболочки с язычной стороны, введите 1,0-1.5 мл МА под слизистую оболочку дна полости рта, при переходе ее на альвеолярный отросток на уровне удаляемого зуба

Критерий самоконтроля: При более глубоком продвижении кончика иглы МА депонируестя в мышцах подбородка - обезболивание зуба может не наступить.

В области премоляров и моляров нижней челюсти инфильтрационная анастезия неэффективна.

Причина: толстый кортикальный слой кости, препятствующий распростронению МА к нервным стволам.

Проводниковая анестезия

Проводниковыми называются такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подходит к нервному волокну ветвей тройничного нерва и осуществляет его блокаду, вызывая обезболивание области, иннервируемой этим нервом; при этом выключение болевой чувствительности происходит на значительно большем участке верхней или нижней челюсти и прилегающих к ним мягких тканей. Нервные стволы при проводниковом обезболивании блокируются или в месте их выхода из костной ткани, или перед входом в нее.

Анестезия в области верхней челюсти (Туберальная)

Проводниковую анестезию в области верхней челюсти делают у бугра верхней челюсти (туберальная анестезия), в области подглазничного отверстия (инфраорбитальная анестезия), резцового отверстия и большого небного. Задние верхние луночковые нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва в крыло-небной ямке и спускаются вниз по бугру верхней челюсти. Здесь они разделяются на две ветви, меньшая из которых распространяется поверхностно в слизистой оболочке и десне вокруг бугра и в мягких тканях щеки. Большая часть задних верхних луночковых нервов через луночковые отверстия в костной ткани посредине бугра проникает вглубь и обеспечивает чувствительность верхних моляров (за исключением медиального щечного корня), а также чувствительность окружающих эти зубы костных тканей, периодонтальных связок и слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка. Блокада задних верхних луночковых нервов используется как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. При данном способе местной анестезии инъекцию раствора делают у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. Другое распространенное название этого способа - туберальная (от лат. tuber - бугор) анестезия. Пожалуй, из всех способов местной анестезии, описываемых в этой книге, туберальная анестезия - наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано не только со сложной, индивидуально различающейся анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти и других отделов челюстно-лицевой области. Отличительными особенностями анатомического строения тканей в области проведения туберальной анестезии, которые Исполнительно увеличивают риск возникновения осложнений и снижают эффективность внестезии, являются следующие: Над бугром верхней челюсти располагается крыловидное венозное сплетение, которое представляет собой глубокую венозную сеть из большого числа вен различного калибра, образующих многочисленные петлистые анастомозы. Оно связывает основные коллекторы всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные вены, а также вены одноименного сплетения противоположной стороны. Крыловидное венозное сплетение занимает область, которая ограничена мышцами нижней челюсти, наружной поверхностью, латеральной крыловидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, располагаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от нижнеглазничной щели до шейки суставного отростка нижней челюсти. Следовательно, прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы, избежать которой практически невозможно. Травматичность туберальной анестезии, не имеющей в своей основе достаточно четких анатомических ориентиров, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют применять ее молодым специалистам.