93510 (Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии), страница 8

Плазмоферез – метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы пациента компонентами, препаратами крови или кровезаменителями. В отделении анестезиологии-реанимации сеансы плазмофереза проводятся под руководством заведующего отделения Шабрукова В.Н. Для проведения плазмофереза используется аппарат «Гемонетикс».

Рис. 28. Аппарат для проведения плазмофереза «HAEMONETICS»

Показания к проведению плазмофереза:

1 группа – наличие в крови патологических веществ

2 группа – высокое содержание в крови нормальных компонентов

Противопоказания:

• декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы

• острые нарушения мозгового кровообращения

• выраженная гипертензия

• сгущение крови

Методика проведения плазмофереза заключается в соответствующей подготовке аппарата к процедуре:

• проверка аппарата

• установка одноразовых принадлежностей

• программирование процесса пламофереза

В ходе процедуры пламофереза проводится особый контроль за состоянием пациента, как по объективным параметрам, так и чисто субъективным данным. Техника проведения плазмофереза состоит из нескольких циклов: забор крови, центрифугирование, выделение плазмы в специальный контейнер, возврат аутоэритроцитов.

Трудности и осложнения:

• необходима выраженная периферическая вена

• гипотония 90/50 – 70/40

• температурные реакции, ознобы, аллергические реакции

• инфекционные эпизоды

• цитратная интоксикация

После завершения процедуры регистрируется протокол сеанса плазмофереза, который вносится на дисплей аппарата, а так же в журнале ведется учет количества проведенных сеансов плазмофереза. В 2008 году в ОАР №2 было проведено 16 сеансов плазмофереза.

Гемотрансфузионная терапия и роль медсестры-анестезиста в ее проведении

Гемотрансфузии в отделении анестезиологии-реанимации отводится особое место. Гемотрансфузия – лечебный метод, заключающийся во введении в кровяное русло реципиента цельной крови или ее компонентов производится строго по показаниям и только с письменного согласия пациента. У всех пациентов, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус фактор. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в истории болезни предтрансфузионный эпикриз: общее состояние, температуру, пульс, артериальное давление, показания к переливанию, что планируется перелить, в каком количестве, отсутствие противопоказаний. Процедура переливания крови и ее компонентов в отделении анестезиологии-реанимации №2 проводиться согласно приказу №363 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови».

За отчетный период в отделении реанимации перелито крови и ее компонентов:

Таблица 7

Наименование	Количество в литрах	Количество пациентов	Количество переливаний
Эритроцитная масса	57 л 140	93	250
Свежезамороженная плазма	93 л 740	62	330
Антистафилококковая плазма	5 л 860	9	45
ЭМОЛТ	1 л 170	2	5
Тромбоконцентрат	1 л 050	5	17

Наглядно это показано на рисунках 29, 30 и 31.

Рис. 29. Перелито крови и ее заменителей

Рис. 30. Количество пациентов ОАР №2, перенесших переливание крови и ее компонентов

Рис. 31. Количество переливаний крови и ее заменителей

Для профилактики реакции на переливание крови необходимо:

• строго соблюдать все инструкции, условия и требования, предъявляемые к переливанию консервированной крови

• использовать для трансфузий системы однократного применения

• учитывать состояние пациента до трансфузии, характер его заболевания

• тщательно собирать трансфузиологический, а у женщин и гинекологический анамнез.

По степени проявления реакции могут быть:

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1^оС, головной болью, ознобом и недомоганием, болями в мышцах конечностей. Эти явления кратковременны и не требуют проведения специальных лечебных мероприятий.

Средние реакции проявляются в повышении температуры тела на 1,5 – 2^оС, нарастающим ознобом, незначительным учащением пульса и дыхания, иногда крапивницей. Эти реакции также кратковременны и, как правило, не требуют медикаментозной терапии.

Тяжелые реакции сопровождаются повышением температуры тела больше, чем на 2^оС, наблюдается озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль в пояснице и костях, отдышка. Нередко возникает крапивница и реже отек. Больным требуется обязательное врачебное наблюдение и своевременное лечение: жаропонижающие, антигистаминные средства, гормоны, сердечнососудистые препараты. Переливание крови должно быть прекращено.

Пирогенные реакции развиваются при внесении в сосудистое русло реципиента, пирогенных веществ, образовавшихся при использовании для консервирования крови растворов, содержащих их, а также при попадании микроорганизмов в кровь в момент ее заготовки или хранения.

Клинически они проявляются общим недомоганием, лихорадкой, головной болью, ознобом.

Антигенные реакции возникают из-за сенсибилизации к иммуноглобулинам класса А и G, антигенам системы HLA лейкоцитов, тромбоцитов, белков плазмы в результате предыдущих трансфузий крови или повторных беременностей. Они проявляются повышением температуры тела, головной болью, кожным зудом, болями в пояснице, крапивницей, отдышкой, беспокойством пациента во время переливании крови или в течение первого часа после него.

Аллергические реакции проявляются через несколько минут от начала трансфузии. Они обусловлены сенсибилизацией к различным иммуноглобулинам и могут возникнуть при переливании крови, свежезамороженной плазмы и криопреципитата. У пациента отмечается зуд кожи, краснота и высыпания, отдышка, бронхоспазм и удушье, тошнота, рвота, повышение температуры тела.

Анафилактические реакции возникают при переливании крови и плазмы довольно редко, они возникают у людей, имеющих антитела к человеческому JqA. Клинически они характеризуются острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством пациента, покраснением лица, приступом удушья, учащением пульса, понижением артериального давления, сыпью. В редких случаях возможно развитие анафилактического шока, требующего неотложной интенсивной комплексной терапии и даже реанимации.

Анафилактические реакции могут проявляться на второй или пятый день после трансфузии повышением температуры, крапивницей, болями в суставах и другими признаками сывороточной болезни.

Гемотрансфузионный шок развивается или непосредственно в процессе переливания, или в ближайшие часы после него. Отличается беспокойство, боли в пояснице, озноб, тошнота и рвота. Возможны генерализованные кожные высыпания. У большинства пациентов развивается коллапс с низким артериальным давлением. Медицинская сестра при появлении этих признаков должна немедленно прекратить гемотрансфузию и сообщить врачу. Лечение направленно на устранение нарушений гемодинамики и циркуляторных расстройств – инфузионная терапия в достаточном объеме для повышения и стабилизации артериального давления, по показаниям адреналин или норадреналин, допамин, преднизолон, CaCl₂ 10% – 10,0.

При бронхоспазме медленно внутривенно эуфиллин 2,4% – 10,0 для предотвращения синдрома дессиминированного внутрисосудистого свертывания крови – гепарин. Перелито кровезаменителей:

Таблица 8

Наименование	Количество в литрах	Количество пациентов	Количество переливаний
Полиглюкин	46 л 400	30	46
Реамберин	20 л 400	15	51
Реополиглюкин	143 л	170	400
Рефортан	33 л	24	66
Стабизол	30 л 500	25	61
Волювен	7 л	2	14

Рис. 32. Перелито кровезаменителей в 2008 году

Осложнений в ОАР №2 при переливании крови, ее компонентов, кровезаменителей не было. Отмечались пирогенные реакции, которые купировались введением антигистаминных препаратов, гормонов.

Парентеральное питание

Парентеральное питание – это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.

Показания для парентерального питания:

1. нарушения функции желудочно-кишечного тракта;

2. невозможность коррегировать нутритивную недостаточность энтеральной поддержкой;

3. непереносимость энтерального питания;

4. предоперационный период, послеоперационный период, посттравматический период;

5. при инфекционных заболеваниях;

6. при нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи;

7. реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ;

8. пациенты в критическом состоянии с выраженными проявлениями стресса могут нуждаться в парентеральном питании уже через 2–3 дня после госпитализации.

Противопоказания к парентеральному питанию:

1. адекватно функционирующий кишечник;

2. возможность 100% восполнения энтерально;

3. риск осложнений превышает пользу.

Основные принципы парентерального питания:

1. своевременное начало проведения парентерального питания;

2. оптимальность срока проведения парентерального питания;

3) адекватность парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Правила проведения парентерального питания:

1. донаторы энергии необходимо вводить параллельно с донаторами пластического материала;

2. дозы и скорость инфузии не должны превышать допустимые:

• глюкоза 0,5 гр. на кг в час;

• жиры 0,15 гр. на кг в час.

1. инфузионные системы менять каждые 24 часа;

2. минимальное поступление глюкозы не менее 150 гр в сутки.

Необходимо помнить, что парентеральное питание – вынужденное мероприятие. Парентеральное питание – нефизиологично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени.

Осложнения при проведении парентерального питания:

1. технические осложнения связаны с техникой доступа к сосудистому руслу и уходом за длительно стоящим катетером;

2. метаболические осложнения обусловлены неоптимальным проведением парентерального питания;

3. механические осложнения – обструкция просвета зонда, неправильное положение зонда, незапланированное удаление зонда.

4. вздутие живота, рвота, регургитация.

5. специфические осложнения, связанные с непереносимостью вводимых субстратов:

Существует три основные группы растворов для парентерального питания:

• растворы аминокислот;

• жировые эмульсии;

• углеводные растворы.

Сущность парентерального питания состоит в обеспечении организма парентеральным путем всеми необходимыми для нормальной жизнедеятельности организма субстратами, участвующими в регуляции белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, витаминного обменов.

За отчетный период в ОАР №2 перелито растворов для парентерального питания: