93510 (Работа медсестры отделения реанимации и анестезиологии), страница 7

Нормы сахара крови. У здорового человека сахар крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак он составляет 3,3–5,5 ммоль/л, а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л.

Данные единицы измерения преимущественно используются в нашей стране. Раньше в России, а в некоторых других странах и сейчас, сахар крови измеряют в мг % или, то же самое, в mg/dl. Пересчитать ммоль/л в мг % и наоборот можно, используя коэффициент 18, например: 5,5 х 18 = 99, 140: 18 = 7,8.

Рис. 26. Заболеваемость сахарным диабетом в мире

Симптомы повышенного уровня сахара крови. К признакам высокого сахара крови относятся следующие:

• жажда;

• учащение мочеиспускания и увеличение количества выделяемой мочи;

• слабость, утомляемость;

• плохое заживление повреждений кожи;

• снижение массы тела;

• зуд кожи или слизистых оболочек.

Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе, больной может отмечать всего один или два из них. В то же время, иногда появляются некоторые дополнительные симптомы, например, гнойничковые высыпания на коже. Часто бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привыкает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исчезают.

Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого самочувствия даже при уровне сахара крови 14–16 ммоль/л. Резкое повышение уровня сахара по сравнению с «привычным», пусть уже повышенным, тоже может вызвать появление перечисленных признаков.

Диабетическая кома. Существует возможность ухудшения течения сахарного диабета. Однако такое тяжелое состояние, как диабетическая кома, никогда не развивается без какой-либо определенной причины. Эти причины могут быть разные, например, прекращение лечения инсулином, или присоединение к диабету какого-либо другого тяжелого заболевания. Уровень сахара крови при этом может повышаться очень сильно, а на этом фоне в организме в больших количествах появляется особое вещество – ацетон. Результатом такого процесса при отсутствии лечения может явиться тяжелое состояние с потерей сознания – диабетическая кома. Кома опасна для жизни, но она никогда не развивается внезапно и незаметно, и поэтому ее вполне возможно предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать и вовремя принимать необходимые меры.

Симптомы пониженного уровня сахара крови. Типичными симптомами являются:

• резко наступившая выраженная слабость;

• пот;

• дрожь;

• беспокойство, неспособность сосредоточиться;

• учащенное сердцебиение;

• голод.

Так же, как и в случае высокого сахара крови, не все симптомы обязательно развиваются вместе. Кроме того, у некоторых больных при гипогликемии могут регулярно появляться какие-либо особые характерные ощущения, например, онемение или покалывание в области носа, языка или верхней губы и др. Больные обычно их хорошо знают и в период таких ощущений спешат определить сахар крови и принять необходимые меры для лечения гипогликемии. Больной в состоянии гипогликемии может сильно побледнеть, о чем часто знают его близкие. Возможны также резкие перемены в настроении: внезапно наступает состояние неадекватной веселости, или, наоборот, раздражительности и даже агрессивности. Наконец, гипогликемия может субъективно вообще никак себя не проявлять, и пониженный показатель обнаруживается лишь при измерении уровня сахара крови.

Обратная ситуация – ощущения гипогликемии при нормальных значениях сахара крови, о которых часто говорят больные, уровень сахара крови у которых обычно более высокий. Такая ситуация свидетельствует о том, что организм адаптировался к повышенному сахару и его снижение до нормального уровня воспринимается, как гипогликемия. Этот своеобразный обман ощущений не означает, что нужно продолжать жить на высоких уровнях сахара; наоборот, надо постепенно добиваться их снижения и тогда организм снова привыкнет к нормальному состоянию. Больные часто говорят, что хорошо «чувствуют» свой сахар, но эти ощущения очень часто обманчивы. Причем сказанное относится как к гипер-, так и к гипогликемии.

Гипогликемическая кома. Если сахар крови «упадет» до очень низких показателей, это может привести к серьезному влиянию на центральную нервную систему. Может даже развиться своеобразное оцепенение, когда больной не в состоянии самостоятельно действовать. Возможна и полная потеря сознания. Гипогликемию с потерей сознания и нарушением жизненно важных функций называют гипогликемической комой. Кома очень опасна, поэтому даже к легким ощущениям гипогликемии надо относиться серьезно и немедленно предпринимать действия по ее лечению.

Сестринский процесс при сахарном диабете

Особенности сестринского процесса при неотложных состояниях

Сестринский процесс представляет собой метод организации и оказания сестринской помощи, дающий медсестрам на научной основе рационально и квалифицированно подходить к пациентам с различными видами патологии.

Сестринский процесс имеет пять этапов. На всех этапах проводится непрерывное наблюдение за состоянием здоровья пациента и осуществляется постоянная текущая оценка тяжести его состояния.

1 этап – сбор информации проводится быстро и умело, одновременно с незамедлительным оказанием экстренной помощи. Без промедления, после исследования основных жизненно-важных функций, дается оценка тяжести состояния пациента.

На 2 этапе полученные данные интерпретируются, медицинская сестра быстро выявляет проблемы пациента, выделяет приоритеты, определяет потенциальные проблемы, нарушение жизненных потребностей и ставит сестринский диагноз. Приоритетных проблем, требующих одновременного решения, может быть несколько, и квалифицированная медицинская сестра может объединить их в неотложное состояние. Например, такие приоритетные проблемы, как удушье, цианоз, клокочущее дыхание, боль, резкая слабость, объединяются в отек легких. При этом, в случае неотложного состояния любая потенциальная проблема может быстро перейти в приоритетную и наоборот.

На 3 этапе планируются сестринские вмешательства, незамедлительно определяются цели, составляется мотивированный план сестринских вмешательств. При неотложных состояниях на первый план выступают краткосрочные цели.

4 этап – реализация сестринских вмешательств. Экстренная помощь осуществляется быстро, четко, грамотно, в определенной последовательности, согласно алгоритмам действий. С особой ответственностью квалифицированная медсестра должна отнестись к независимым сестринским вмешательствам, так как от их своевременной реализации во многом зависит дальнейшее течение неотложного состояния. Например, если при отеке легких медсестра своевременно самостоятельно оценит состояние пациента, обеспечит ему положение сидя, оксигенотерапию с пеногасителем, даст нитроглицерин под язык, то до прихода врача состояние пациента значительно облегчится. При оказании экстренной помощи проводится непрерывное наблюдение и текущая оценка тяжести состояния пациента.

На 5 этапе осуществляется оценка и коррекция действий медсестры, зависящие от тяжести и течения состояния. Оценка и переоценка действий могут неоднократно меняться, в зависимости от течения неотложного состояния.

Внутрисосудистые катетеры: уход, профилактика осложнений

Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской манипуляцией. Примерно половине больных, находящихся в стационаре, по тем или иным причинам устанавливают внутрисосудистые катетеры. Как показывает современная практика, внутривенная терапия через венозный катетер практически не вызывает осложнений при соблюдении правил асептики и антисептики и обеспечении безупречного ухода за катетером.

В большинстве случаев внутрисосудистые катетеры устанавливают тяжелым больным, которые не могут принимать лекарства орально; при необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации, использование инфузоматов а также, если требуется частое внутривенное введение препаратов хроническим больным: струйное введение антибиотиков.

Помимо этого, с помощью катетера осуществляется инвазивный мониторинг кровяного давления, катетеры применяют также для забора крови, обеспечения доступа в кровяное русло при неотложных состояниях, переливания препаратов крови, при полном или частичном парентеральном питании, для восстановления водно-электролитного баланса.

Чтобы предотвратить осложнения при катетеризации, важно знать правила выбора вен. Например, измерять гемодинамические показатели инвазивным способом можно только через центральный катетер, а введение лекарственных препаратов можно начать через периферический катетер.

Критерии выбора периферических вен: сначала используют дистальные вены. Если при катетеризации периферических вен мы в основном используем крупные, поверхностно расположенные вены, которые легко обнаруживаются и пальпируются, то катетеризация центральных вен производится практически «вслепую». Катетеризация центральных вен должна выполняться опытным врачом или под его руководством. Конечно же, ни один врач или медсестра не станут намеренно нарушать правила асептики и антисептики при постановке внутрисосудистых катетеров. Однако осложнения встречаются, и на их долю приходится приблизительно 16% от общего числа внутрибольничных инфекций. «Катетерная» инфекция может иметь несколько причин: использование некачественных или не соответствующих современным требованиям растворов для дезинфекции; аутоинфицирование; передача патогенной микрофлоры через руки медперсонала.

Рассмотрим основные нарушения правил асептики.

Нестерильная постановка катетера. Необходимо помнить, что постановка центрального внутрисосудистого катетера – это хирургическая манипуляция, выполняемая врачом анестезиологом-реаниматологом. Соответственно проводиться она должна в специально оборудованном помещении с использованием максимального числа стерильных защитных приспособлений, включая маску, шапочку, стерильный халат, стерильные перчатки и широкую стерильную простынь. Катетеризация периферической вены допускается в палате, но тоже необходимо соблюдение всех правил стерильности.

Наиболее частые причины осложнений при катетеризации периферических вен – отсутствие практических навыков у медицинского персонала и нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. С целью профилактики инфекции в ОАР №2 осуществляется постоянный уход за внутрисосудистыми катетерами согласно отраслевому стандарту «Уход за подключичным катетером» , используются пленочные наклейки Tegaderm, которые выполняют барьерную функцию в проникновении инфекции.

К инфицированию могут вести:

• неправильная обработка рук при использовании катетера; нельзя пренебрегать обработкой рук перед надеванием стерильных перчаток, необходимо менять перчатки после обработки операционного поля, недопустимо опрыскивание вместо мытья;

• использование канюли катетера для манипуляций; заглушки катетера и места соединения часто обсеменены патогенами, особенно при длительной катетеризации, поэтому риск инфицирования пациента существенно снижается, если каждый раз перед любой манипуляцией с катетером мы надеваем стерильные перчатки;

• использование мазей с антибиотиком для обработки места пункции; нанесение мази с антибиотиком на место установки катетера повышает частоту колонизации катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий, а не снижает частоту катетерных инфекций с попаданием патогенов в кровоток;

• неправильная техника фиксации катетера; эта, казалось бы, нехитрая манипуляция имеет огромное значение в профилактике инфицирования КАИК; наклейки могут иметь впитывающий слой и быть полностью адгезивными; использование прозрачных адгезивных наклеек имеет массу преимуществ; возможность осмотра места пункции без замены повязки, замена повязки 1 раз в неделю, отсутствие аллергических реакций на материал повязки.

Таким образом, для профилактики инфицирования КАИК необходимы:

• адекватная подготовка пациента и манипулятора;

• использование адекватных материалов для фиксации;

• смена фиксирующей повязки;

• применение окклюзивных повязок;

• использование современных катетеров;

• применение салфеток, смоченных антисептиком, для закрытия всех мест контакта катетеров и удлинителей;

• минимизация частоты контакта с катетером путем грамотной координации назначений и заборов крови; использование многоходовых кранов, удлинителей;

• удаление катетера, как только в нем отпадает необходимость.

Преимущества использования прозрачных полупроницаемых наклеек Tegaderm:

• возможность визуального контроля места установки катетера;

• информация о дате катетеризации и медицинском работнике, наложившем наклейку;

• надежная фиксация катетера;

• отсутствие аллергических реакций;

• обладает свойством проницаемости кислорода.

Особенностью, отличающей метод фиксации катетера наклейкой Tegaderm от марлевой повязки, является использование готовой стерильной одноразовой пленки. Для удобства она снабжена рамкой. Процедура производится в стерильных перчатках, применяются стандартные кожные антисептики. Прозрачная пленочная наклейка Tegaderm закрепляется только на сухую кожу. В случае необходимости наклейку меняют, максимальный срок ее использования – 5 дней. Показания к применению те же, что и при традиционной повязке из марли и пластыря. Относительным противопоказанием считается кровоточивость в месте установки катетера.

Применение прозрачных пленочных наклеек Tegaderm сокращает число катетерных инфекций, экономит время медперсонала и более удобен для пациента. Использование пленочного метода фиксации катетеров особенно целесообразно использовать в отделениях интенсивной терапии и реанимации, у пациентов с высоким риском развития внутрибольничной инфекции.

Плазмоферез – как метод интенсивной терапии