92029 (Лікувальна фізична культура в комплексній реабілітації при захворюванні невриту лицьового нерва), страница 11

Розрізняють два види часткової реакції переродження (ЧРП): тип А - легший і тип Б- важчий. При ЧРП типу А спостерігається зниження електрозбудливості нерва і м'язів на фарадичний і гальванічний струми, мляве скорочення м'язів, зміну полярної формули у більшості хворих. При ЧРП типу Б відсутня збудливість нерва і м'язів на фарадичний струм при збереженні на гальванічний. Скорочення м'язів носять млявий червоподібний характер, як правило, спостерігається полярні формули.

КЕД при невропатії лицьового нерва виробляють звичайно в положенні хворого сидячи таким чином: індиферентний електрод - свинцеву пластинку завтовшки 0,5 мм і площею 70-100 см. з фланелевою прокладкою, змоченою теплою водою за допомогою бинта фіксують на руці. Як активний використовується пуговчатстий електрод, який є мідною круглою пластинкою, припаяною до металевого стрижня з рукояткою з ізоляційного матеріалу. У рукоятку вмонтований переривник для замикання і розмикання електричного ланцюга. Активний електрод обгортають декількома шарами марлі або бинта і прикладають до досліджуваних крапок на обличчі.

Дослідження починають з визначення збудливості на фарадичний струм, а потім на гальванічний. Необхідно знайти мінімальну силу струму, при якій видно скорочення м'яза при роздратуванні як фарадичним, так і гальванічним струмом. При визначенні гальванічної збудливості встановлюють порогові сили при замиканні на катоді і розмиканні на аноді. Спочатку досліджується електрозбудливість на здоровій, а потім - на хворій стороні обличчя.

Рекомендується досліджувати електрозбудливість стовбура лицьового нерва, його верхньої і нижньої гілки, лобового м'яза, кругового м'яза ока і рота, м'яза підборіддя. КЕД необхідно проводити до результату другого тижня захворювання, оскільки в ранні терміни звичайно не вдається знайти якісні зміни електрозбудливості лицьового нерва і мімічних м'язів.

КЕД знайшов широке застосування для уточнення глибини поразки лицьового нерва, прогностичної оцінки захворювання. Важливо проводити КЕД в динаміці, що дає можливість стежити за перебігом захворювання, виявляти ознаки, що допомагають прогнозувати розвиток контрактури мімічних м'язів і відповідно цьому міняти тактику лікування.

Залежно від глибини поразки лицьового нерва спостерігається різний ступінь фарадичної і гальванічної збудливості нерва і мімічних м'язів. У хворих з периферичним парезом лицьового нерва легкого ступеня не знайшов статистично достовірних змін фарадичної і гальванічної збудливості мімічних м'язів. При середній тяжкості захворювання у всіх хворих виявлена часткова реакція.

КЕД в динаміці у хворих з важкою поразкою лицьового нерва, встановив, що у більшості хворих до 10-15 дня захворювання розвивалася повна реакція перенародження. Окремі її ознаки можна було уловити, вже до кінця першого тижня захворювання. Звичайно на 5-й день хвороби деякі мімічні м'язи не відповідали на роздратування фарадичним струмам, зближувалася порогова сила струму, сповільнювалася швидкість м'язових скорочень, вони ставали млявими. Іноді ПРП спостерігалася лише в окремих мімічних м'язах. У цих випадках прогноз був хорошим або задовільним. Якщо ПРП зберігалася більше 3 місяців, то результат захворювання був несприятливим.

В процесі одужання поступово встановлювалися звичні взаємостосунки, скорочення мімічних м'язів у відповідь на роздратування гальванічним струмом ставали швидшими. Проте навіть до моменту клінічного одужання скорочення мімічних м'язів ще були дещо сповільненими.

Наші багаторічні дослідження показали, що для вирішення питань лікування і прогнозування розвитку контрактури мімічних м'язів важливе значення має вивчення феномена гальвані-фарадільної дисоціації. Якщо при КЕД вона визначається і не має тенденцію до зникнення, то небажано призначати гальванізацію з лікарськими речовинами (електрофорез) і електростимуляцію гальванічним струмом, оскільки це може сприяти розвитку контрактури мімічних м'язів, синкинезії, тіків.

Як показують наші спостереження, при легких поразках лицьового нерва без змін електрозбудливості або за наявності тільки кількісних змін одужання наступає звичайно через 3-4 тижні. При ЧРП типу А більшість хворих видужує, але в пізніші терміни (4-8 тижнів). При ЧРП типу Б і особливо ПРП у ряді випадків залишається парез або параліч мімічної мускулатури, виникають такі ускладнення, як контрактура мімічних м'язів, синкинезії, тіки.

Одним з електрофізіологічних методів діагностики, використовуваних при невропатіях лицьового нерва для визначення тяжкості його поразки і рішення питань прогнозу захворювання, є дослідження моторної хронаксії. При цьому методі враховується не тільки порогова сила струму, але і тривалість дії струму. Хронаксія - це мінімальний час (реобаза) , протягом якого струм, рівний подвоєною при роздратуванні нерва або м'яза, може викликати порогів ефект. Реобаза, характеризуюча гальванічну збудливість, виражається у вольтах, міліамперах, а хронаксія, яка характеризує швидкість виникнення фізіологічної реакції, позначається в мілісекундах (сигмах).

Дослідження моторної хронаксії звичайно виробляють електро-імпульсатором. Слід визначати хронаксию стовбура лицьового нерва, його верхньої і нижньої гілок, окремих мімічних м'язів. Результати залежать від правильного вибору крапок. Критерієм того, що крапка вибрана правильно, є характер виникаючого руху, типовий для досліджуваного нерва або м'яза. Для роздратування нервових стовбурів вибирають ті крапки, де нерв лежить ближче до поверхні. При дослідженні моторної хронаксії мімічних м'язів знаходять по тих, що є в керівництві по фізіотерапії таблицям рухову точку досліджуваного м'яза, до якої прикладається активний електрод, а пасивний електрод фіксується на одній з верхніх кінцівок. Дослідження моторної хронаксії лицьового нерва мімічних м'язів краще виробляти у сидячого хворого при хорошому освітленні.

Для виключення неточних результатів необхідно дотримувати ряд умов. При визначенні реобази і хронаксії активний електрод притискують до обличчя з однаковою силою. При цьому руховий ефект при визначенні реобази і хронаксії повинен бути ідентичним, щоб точно знайти істинні цифри моторної хронаксії, слід правильно встановити величину реобази. Так, якщо при неточному дослідженні реобаза виявиться більше істинної, то ми одержимо укорочення хронаксії.

Зміни моторної хронаксії у хворих з периферичним паралічем лицьового нерва з різною клінічною картиною. Виявилося, що при легкому ступені захворювання не знайдено статистично достовірних змін хронаксії. При поразці лицьового нерва середнього ступеня у досліджених до кінця другого тижня захворювання спостерігалося помірне подовження хронаксії лицьового нерва, його гілок і іннервіруємих ними мімічних м'язів. У подальші тижні відмічене збільшення показників хронаксії, яке тривало до появи перших рухів в уражених мімічних м'язах. У цей період хронаксія максимально збільшена.

У хворих на периферичний параліч лицьового нерва важкого ступеня до 3-4 дня захворювання деяке подовження хронаксії нерва і мімічних м'язів, а до кінця першого тижня хронаксія перевищувала первинні величини в 10-15 разів. При цьому хронаксія м'язів збільшувалася швидше за хронаксію нервів. У подальші тижні моторна хронаксія мімічних м'язів зросла в 30-100 разів, особливо вона підвищилася до кінця першого - початку другого місяця. У міру поліпшення функції мімічної мускулатури відбувалося зменшення показників моторної хронаксії. При цьому зниження хронаксії лицьового нерва і його гілок відбувалося швидше, ніж мімічних м'язів. Дослідження моторної хронаксії у хворих на периферичний параліч лицьового нерва дає можливість в ранні терміни захворювання встановити тяжкість поразки лицьового нерва і скласти уявлення про прогноз хвороби.

Дослідження моторної хронаксії показали, що її величини зростають залежно від тяжкості захворювання. На його думку, якщо через 2 тижні після розвитку паралічу мімічних м'язів моторна хронаксія лицьового нерва і мімічних м'язів подовжується в 15- 20 разів, це є прогностично несприятливою ознакою.

Моторна хронаксія для оцінки прогнозу захворювання і встановлення свідчень до хірургічної декомпресії лицьового нерва. Вважається, якщо в течію 2-го тижня захворювання спостерігається швидке подовження моторної хронаксії, то сприятливий прогноз вельми сумнівний і одужання, як правило, буває неповним. Свідчення до операції можуть бути встановлені при динамічному вивченні показників моторної хронаксії.

Досліджувати моторну хронаксію в перші дні захворювання (2-7-й день) і проводити її в динаміці. Досліджується хронаксія стовбура лицьового нерва, його верхньої і нижньої гілок, лобового м'яза, кругових м'язів ока і рота, м'яза підборіддя. Одержані результати порівнюються з наявними стандартами допустимих коливань хронаксії в нормі. Також порівнюються результати дослідження моторної хронаксії на ураженій і здоровій половинах обличчя.

Слід зазначити, що вже при першому дослідженні досить часто виявлялося подовження хронаксії нижньої мімічної мускулатури. У ряді випадків до другого-третього тижня від початку захворювання вона продовжувалася в 30-50 разів. Хронаксія мімічних м'язів збільшувалася значно швидше, ніж лицьового нерва. Особливо значно подовжувалася моторна Хронаксія кругового м'яза рота і м'яза підборіддя.

Надалі рухова хронаксія, що доходила в перші чотири-шість тижнів захворювання, в процесі зменшення парезу мімічних м'язів мала тенденцію до деякого зниження, але повного повернення до нормальних цифр не було.

При аналізі безпосередніх результатів лікування, що проводилося, виявлено в групі хворих, у яких не змінилася моторна хронаксія або її зміни були незначні після двох тижнів від початку захворювання, результати лікування виявилися відмінними. У тих хворих, у яких хронаксія мімічних м'язів змінювалася в ранні терміни від початку хвороби і швидкість її наростання була високою, результат захворювання був гіршим. Особливо поганий результат лікування відмічений у осіб де хронаксія мімічних м'язів які в перші 10-12 днів були подовжені в 10-30 разів і більше.

Моторна хронаксія при невропатіях лицьового нерва дозволяє в ранні терміни встановити тяжкість поразки лицьового нерва і дати прогностичну оцінку захворювання. Виявлення феномена «гальванічної перевозбудімості на фоні подовженої хронаксії, що спостерігається впродовж декількох тижнів захворювання, повинні насторожувати відносно можливості розвитку згодом контрактури мімічних м'язів.

Методи дослідження моторної хронаксії і класичної електродіагностики не вимагають складної апаратури, їх можуть порівняно швидко освоїти лікар-невропатолог, фізіотерапевт, тому вони можуть проводитися в звичній районній лікарні, а при необхідності - в амбулаторних умовах.

Останніми роками для вивчення регіонарного кровообігу у хворих з невропатіями лицьового нерва набула поширення реофаціографія.

Для реофаціографічних досліджень використовуємо чотирьохканальну реографічну приставку (РП) і двохканальний електрокардіограф. На симетричних ділянках шкіри обличчя фіксувалися мідні електроди круглої форми діаметром 2 см, покриті байковими прокладками, змочені 10 % розчином натрію хлориду. Один електрод накладався в місці проекції шилососцевідной артерії в привушній області небагато нижче за мочку вуха, інший - в місці проекції зовнішньої верхньощелепної артерії декілька вищі за кут рота. В більшості випадків на реофаціограммах контрольної групи анакрота мала крутий підйом, вершини реограмм гострі, дікротичний зубець виражений і розташовувався трохи вище за середину катакроти, венозна хвиля пресистолічно не виражена. У хворих з невропатіями лицьового нерва на реофаціограммах виявлялися ознаки двостороннього підвищення судинного тонусу, що виражався в зменшенні кута нахилу анакроти до ізолінії, збільшення часу підйому реографічною кривою, зниженні амплітуди швидкого підйому, аркообразним характером катакроти, зменшення вираженості дікротічного зубця і зсуві його до вершини. На реофаціограммах знайдені ознаки низького судинного тонусу: кут нахилу анакроти до ізолінії наближався до 90°, підвищувалася амплітуда швидкого підйому, збільшення вираженості дікротічійного зубця і зсув його до підстави реографічній кривій. Реографічні криві були симетричні, амплітуда реофаціограмми була більше на ураженій стороні, зниження кровопостачання.

Наявність тяжкого венозного відтоку у вигляді опуклого характеру катакроти, поява на катакроті додаткових зубців, венозної хвилі.

Основні показники реограмм контрольної групи і обстежених хворих до і після лікування. Як видно, у хворих з невропатією лицьового нерва спостерігається зниження амплітуди реографічної кривої в порівнянні з групою здорових осіб. Також відмічено статистично достовірні зниження амплітуди реографічної кривої на хворій стороні в порівнянні із здоровою і підвищення амплітуди на ураженій стороні після лікування.

Різниця коефіцієнтів асиметрії між реофаціограмі хворих і контрольної групи також статистично достовірна. Різниці по дікротичному індексу виявилися статистично недостовірні, це можна пояснити тим, що у 18,5 % хворих спостерігалося зниження судинного тонусу.

Проведеними дослідженнями встановлено, що у більшості хворих (84-78%) наголошувалося зниження кровонаповнення, зменшення амплітуди реофаціограми на хворій стороні в порівнянні із здоровою.

Реографія шилососцевидного регіону, що при невропатіях лицьового нерваостанній найчастіше вражається в нижньому відділі фаллопієвого каналупоблизу шилососцевідного отвору. Ця частина нерва кровопостачається шилососцевідной артерією. Зміни судинного тонусу шилососцевідной артерії повинні відповідати подібним змінам в інших артеріях та сонної артерії.

Розроблена оригінальна методика реографії шилососцевідного регіону, що дає можливість судити про стан кровообігу в цій області. При цьому лицьовий нерв і шилососцевидна артерія, що йде з ним, розташовані у більшості людей в 2-4 мм позаду задньої стінки зовнішнього слухового проходу. При частоті струму, на якій працює реограф, кісткова пластинка не є перешкодою для його проходження. При використовуванні електродів невеликого розміру і при невеликій відстані між ними зміни імпедансу поблизу електродів мають більшу вагу, ніж зміни імпедансу на відстані від них. Отже, на реограммах переважно відображатиметься гемодинаміка в зоні шилососцевідной артерії.

На відміну від терміну реофаціограмма при загальноприйнятому розташуванні електродів на обличчі використовують назву методики- реограмму шилососцевидного регіону. У контрольній групі амплітуда реограмм шилососцевідних артерій була декілька нижча, а час підйому систоли декілька вищі, ніж на реофаціограммах. Це пов'язано з меншою відстанню між електродами.

На реограммах шилососцевідного регіону наявність підвищеного судинного тонусу і двостороннє зниження пульсового кровонаповнення у вигляді зменшення амплітуди реограмм і кута нахилу анакроти до ізолінії, збільшення часу підйому систоли, зсуви зубця до вершини і зменшення його вираженості виявлено у 73 хворих (76,8 %). З них зниження амплітуди переважне на ураженій стороні.

Ознаки низького судинного тонусу у вигляді підвищення кута підйому анакроти і загострення вершини реограмми, збільшення вираженості дікротичного зубця і зсуву його до підстави кривої, іноді у вигляді збільшення амплітуди, параметри реограмм істотно не відрізнялися від контрольної групи.

Зниження судинного тонусу на хворій стороні і підвищення на здоровій виявлене. Ознаки ускладнення венозного відтіку у вигляді опуклої форми катакрати.