92029 (590084), страница 9

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 9)

Ефективність постізометричної релаксації при контрактурі мімічних м'язів, відзначає, що результати виявляються нестійкими.

Оскільки лікування контрактури мімічних м'язів, особливо середнього і важкого ступеня, ніколи не приводить до повного одужання, то дуже важлива профілактика цього ускладнення. Однією з основних задач профілактики лицьових контрактур є раннє і активне лікування невропатій лицьового нерва, яке слідує починати в препаралитичній стадії і проводити в умовах стаціонару, особливо при середньому і важкому ступені ураження лицьового нерва. Помічено, що контрактура мімічних м'язів нерідко розвивається у хворих з вираженими болями на ураженій стороні обличчя, завушної області, потилиці, коли невропатія лицьового нерва виникає на фоні гіпертонічної хвороби, атеросклерозу і діабету. Часто лицьові контрактури розвиваються при рецидивуючих невропатіях лицьового нерва і важких формах паралічу Бела. Погрому ця категорія хворих має потребу в особливій увазі, при їх лікуванні необхідно в динаміці проводити дослідження (ЕМГ, КЕД, хронаксиметрію).

Якщо при КЕД знайдені гальвано-фарадична дисоціація, а при дослідженні моторної хронаксії феномен на фоні подовженої хронаксії не мають тенденції до зникнення, то це вказує на можливість утворення м'язової контрактури, тому застосування гальванізації і електростимуляції протипоказане, оскільки вони можуть сприяти виникненню лицьової контрактури.

При перших ознаках контрактури мімічних м'язів виключаються всі види стимулюючої терапії (ін'єкції прозеріна, біостимуляторів, електролікування та ін.). Рекомендується призначення малих транквілізаторів, фінлепсина, парафінових або озокерітових аплікацій.

Недостатня ефективність консервативної терапії у ряду хворих з невропатією лицьового нерва і виникнення вторинної контрактури мімічних м'язів зумовили застосування хірургічного методу лікування при цій патології. Операція полягає в декомпресії лицьового нерва. Розкриваючи фаллопієв канал від шилососцевідного отвору до місця переходу вертикального відрізка в друге коліно, при цьому розкривається також епіневральная оболонка. Декомпресія лицьового нерва може вважатися достатньою, якщо відкрито приблизно 50 % його кола.

Найважчим є відбір хворих для хірургічного лікування, рання діагностика прогностично неблагополучних випадків і вибір оптимальних термінів для операції. При повному паралічі мімічної мускулатури необхідний щоденний електрофізіологічний контроль і якщо поріг електричної збудливості зростає, стає ясним до кінця першого тижня, виникає необхідність хірургічної декомпресії нерва.

При визначенні хронаксії з паралічем Бела дійшли висновку, що друга неділя захворювання є критичною у визначенні прогнозу: швидке подовження хронаксії в цей період вказує на прогресуючу дегенерацію. Динамічні спостереження за показниками реобази і хронаксії можуть дати підстави для хірургічного лікування.

Декомпресія лицьового нерва показана протягом перших трьох тижнів захворювання до того, як наступає дегенерація 90-95 % його волокон (приблизно у 10 % випадків). Якщо при електронейронографії виявляється дегенерація 90 % волокон протягом 5-7 днів, то це являється показником важкої поразки лицьового нерва і виникає необхідність хірургічної декомпресії нерва.

Важливе значення ранньої і проводимої в динаміці електроміографії для вирішення прогнозу свідчень до операції у хворих на параліч Бела. При виробленні свідчень до хірургічного лікування в ранні терміни захворювання електроміографічні дані інформативні в плані оцінки глибини поразки лицьового нерва. Чим більше нервових волокон піддаються органічним змінам, тим менше за шанси на повноцінне відновлення. Як було показано у відповідному розділі, більш чіткішим ЕМГ показником для цієї мети служить ступінь зниження амплітуди.

При реєстрації мімічних м'язів з амплітудою не нижче 20 % в порівнянні із здоровою стороною результати консервативного лікування, як правило, сприятливі. За відсутності або зниженні його до 10 % і нижче, а також у разі його амплітуди 10-20 % в порівнянні із здоровою стороною і при подальшому зниженні в динаміці результати консервативної терапії погані, що свідчить про свідчення до хірургічного лікування. По вказаній методиці це питання можна вирішити на 10-му дню захворювання. Рання операція збільшує можливості кращого відновлення порушених функцій лицьового нерва і мімічних м'язів.

3.2 Формуючий етап дослідження

Фізична культура – це засіб підвищення рівня функціональних можливостей людини. Ії широко використовують для закріплення здоров’я, профілактики, лікування, а також фізичної реабілітації.

Обов’язковою умовою використання засобів фізичної культури є співвідношення потужності і тривалості фізичних навантажень функціональним можливостям організму. Недостатнє навантаження не дозволяє оптимально підвищити функціональні можливості нервової системи. З оздоровчою, профілактичною та лікувальною метою фізичні вправи рекомендують здоровим і хворим з різним рівнем фізичної підготовленості.

Серед сучасних електрофізіологічних методів дослідження неврологічних хворих з патологією периферичного нервово-м'язового апарату провідну роль виконує електроміографія (ЕМГ). Вона реєструє коливання електричного потенціалу скелетних м'язів у спокої, при тонічній напрузі і довільних рухах, здатні охарактеризувати стан м'яза в цілому і її окремих рухових одиниць (РО), а також окремих м'язових волокон. Крім того, вивчаються електричні процеси в м'язі у відповідь на роздратування нерва (стімуляційна ЕМГ) і процеси в самому нерві – електронейрографія (ЕНГ). Запропонований термін ЕНГ, об'єднуючі методи вивчення викликаних потенціалів нерва і м'яза.

Стимулюючі електроди також можуть бути нашкірними і голчатими. Пристрій нашкірного стимулюючого електроду аналогічно відвідному. Рідше застосовуються голчаті стимулюючі електроди, коли дратований нерв лежить глибоко під поверхнею шкіри. Дріт вводиться до нерва за допомогою стерильної голки у вигляді мандрена, після чого голка витягується, а дріт може знаходитися в даному місці весь час дослідження, не травмуючи пацієнта. Заземлюючий електрод - металеву пластинку розташовують на щоці або на шиї. Відвідні електроди підключаються до входу підсилювача, стимулюючі - до виходу електростимулятора, заземлюючий - до відповідної клеми приладу. Заземлення електроміографа і досліджуваного пацієнта повинне відповідати технічним вимогам (неприпустимо, наприклад, підключення до радіатора опалювання), оскільки від цього багато в чому залежить відсутність перешкод.

Різниця потенціалів з відвідних електродів передається на підсилювач, де біологічний сигнал збільшується в 10 000 - 1 000 000 разів.

Механічні системи реєстрації неприйнятні, оскільки володіють великою інерційністю і не відтворюють високочастотних складових навіть при використовуванні нашкірного відведення. Найбільш поширені електроміографи фірми «Медікор», «Діза». Серед мімічних м'язів частіше обстежуються лобові, ментальні, кругові м'язи ока і кругові м'язи рота. Хворий повинен знаходитися в зручній позі, краще в горизонтальному положенні.

Для вивчення інтерференційної активності довільного м'язового скорочення використовуються поверхневі відвідні електроди. Їх розташовують у області рухових точок досліджуваних м'язів, де сконцентровані м'язові волокна в найбагатше іннервіруємих ділянках м'язів з густим розташуванням міоневральних закінчень. Найбільш зручні для дослідження кругові м'язи ока і рота, а також ряд інших рухових точок.

Сигнали ЕМГ реєструються на папір. Спочатку оцінюється спонтанна активність при розслаблених м'язах, яка у здорових людей, як правило, не фіксується. Потім виробляється оцінка тонічної напруги мімічних м'язів, яка включає запис ЕМГ під час глибокого вдиху (у нормі, як правило, коливання відсутні) і синергічних реакцій у вигляді низькоамплітудних коливань, пов'язаних з напругою симетричної або гомолатеральних м'язів, близьких до досліджуваної.

Найбільш інформативною в цій методиці є реєстрація максимального довільного скорочення м'яза з використанням кількісного аналізу амплітудних, тимчасових і у меншій мірі частотних параметрів.

Перший тип - високочастотна поліморфна активність з амплітудою коливань залежно від сили м'яза, розвиненості підшкірно-жирового шару і інших індивідуальних чинників.

Другий тип - низькочастотні осциляції з чітким ритмом, характерні в основному для сегментарно-ядерної поразки.

Третій тип - залпові коливання - при невропатіях в гострому періоді практично не зустрічаються, а спостерігаються в основному при экстрапірамідних розладах.

Четвертий тип - характеризує повний параліч м'яза.

У нормі реєструється перший тип з середньою амплітудою коливань. У хворих з невропатіями лицьового нерва частіше зустрічається перший тип із зменшеною амплітудою, рідко - другий і четвертий тип в основному при грубій патології.

Значно велику інформацію дає дослідження із застосуванням голчастих відвідних електродів для оцінки м'язових волокон. Цей метод дозволяє провести глибокий аналіз.

До спонтанної активності відносять також і потенціали фасцікуляцій. У гострому періоді при невропатіях лицьового нерва вони зустрічаються рідко.

Потім при слабкій довільній напрузі досліджуваного м'яза реєструються потенціали дії. Важливим показником є середня тривалість потенціалів дії, для обчислення якої необхідно зареєструвати, переміщаючи електрод в м'язі. У здорових людей середня тривалість з віком збільшується.

При цьому тривалість переважного числа не виходить за рамки ±20% від середньої величини. Гістограма відображає перший тип змін, коли середня величина нормальна, але тривалість частини зміщена вліво. Такі зміни зустрічаються в початковій стадії захворювання при не грубій поразці. Гістограма відповідає другому типу, коли зменшується середня тривалість, гістограма значно зсунута вліво. Цей тип характерний для значної поразки, коли ще немає реіннервації.

Найважливішим для діагностики показником вважається амплітуда. Розташування електродів для реєстрації відповіді кругового м'яза ока.

Більшість дослідників дратує лицьовий нерв наперед від мочки вуха, де він перетинає привушну залозу. Максимальна амплітуда відповіді, одержувана при супрамаксимальної стимуляції.

У зв'язку з великими індивідуальними відмінностями діагностична цінність абсолютної величини невелика, проте точність значно зростає при порівнянні результатів на ураженій і здоровій стороні. Для повнішої оцінки стану лицьового нерва нами визначалися круговий м'яз ока і кругового м'яза рота, оскільки часто зустрічається нерівномірна поразка волокон лицьового нерва, що йдуть до м'язів верхньої і нижньої половини обличчя.

З тимчасових показників виробляється визначення латентного періоду тривалості і швидкості проведення імпульсу по рухових волокнах лицьового нерва. Заслуговує уваги також аналіз зміни форми і його тривалості, що збільшується при патології лицьового нерва.

Аферентною частиною рефлекторної дуги мигального рефлексу є верхня гілка трійчастого нерва. У здорових людей реєструються дві викликані відповіді з різними латентними періодами: ранній з латентністю і пізній.

При обстеженні хворих з невропатією лицьового нерва ЭМГ - дослідження може допомогти в рішенні наступних питань:

1. Кількісне визначення ступеня парезу мімічних м'язів.

2. Відмінність центрального і периферичного парезу мімічних м'язів.

3. Диференціація ядерного і аксональної поразки лицьового нерва.

4. Визначення стадії нервово-м'язового процесу.

1. Встановлення тяжкості поразки лицьового нерва.

1. Раннє прогнозування тривалості перебігу захворювання і ступеня відновлення мімічної функції.

2. Визначення характеру відновлення рухових функцій.

3. Рання діагностика розвитку ускладнень відновного періоду.

Для кількісної характеристики ступеня парезу мімічних м'язів найбільш адекватне визначення амплітуди активності інтерференційної ЕМГ з використанням нашкірних електродів при максимальній напрузі досліджуваних м'язів. У зв'язку з великими індивідуальними коливаннями абсолютних величин цих показників у здорових осіб переважно обчислювати їх відносні значення. Для цього необхідні дослідження не тільки на ураженій, але і на здоровій стороні. Оскільки не всі мімічні м'язи страждають при поразці лицьового нерва в рівній мірі (особливо помітною буває різниця між м'язами верхньої і нижньої половини обличчя), бажано обстежувати як мінімум по два м'язи з кожної сторони. Ступінь парезу розраховується в порівнянні із здоровою стороною у відсотках для кожного м'яза окремо.

Питання про відмінність центрального і периферичного парезу мімічних м'язів можна вирішити, використовуючи голчасті електроди. Реєстрація спонтанних денерваційних потенціалів, безумовно, вказує на периферичну поразку. Для центрального парезу також не характерне подовження латентного періоду.

Відмінність ядерної поразки від аксонального визначається по-перше, наявністю чітких потенціалів фасцікуляцій (за достовірніше реєстрованих при голчастому відведенні); по-друге, для нього не характерне подовження латентного періоду і уповільнення по лицьовому нерву. Окрім цього, час рефлекторної відповіді при роздратуванні трійчастого нерва може збільшуватися, хоча у більшості хворих в перші тижні захворювання рання рефлекторна відповідь відсутня.

Визначення тяжкості поразки лицьового нерва є найважливішим для лікування і прогнозу ЕМГ- дослідження дає на нього найточнішу відповідь. У гострому періоді захворювання нерідко наголошується невідповідність між ступенем парезу мімічних м'язів і ступенем ураження нерва. Це можна пояснити тим, що при невеликих органічних змінах імпульс не розповсюджується через зону поразки за рахунок функціонального блоку. Клінічно при цьому визначається грубий парез або навіть плегія. Відновлення в подібних випадках йде швидко і в повному об'ємі. Для уточнення ступеня органічних змін нервових волокон рекомендують визначення амплітуди кругового м'яза ока і рота справа і зліва.

Крім того, слід враховувати вираженість спонтанної денерваційної активності.

Характеристики

Список файлов ВКР