90739 (Аффективные синдромы), страница 2

Отличить легкую эндогенную депрессию от невротической депрессии или невротической астенической реакции непросто. Главное, на что надо обратить внимание, это наличие структурных элементов осевого эндоформного синдрома – снижение уровня личности, которые составляют фон этой депрессии. Без выявления этих структурных элементов подобного рода депрессию следует трактовать или как циклотимическую, или как психогенную.

Следует также отметить, что психогенные депрессии чаще возникают в связи с какими-либо неблагоприятными ситуациями, ломкой привычного стереотипа. Хотя подобного рода ситуации при рассматриваемой эндоформной депрессии нельзя исключить, но именно отсутствие психогенеза, непонятность, невыводимость из жизненной ситуации служит основным диагностическим фактором при клинической оценке. Осложняет диагностику симптом скуки, которая является самым распространенным видом субпсихических состояний наших современников. В повседневности источниками скуки служат пресыщение, незанятость, неумение рационально использовать время досуга, недостаточность культурного уровня, что порождает мучительное ощущение скуки с присущим ей переживанием замедленного хода времени.

К более тяжелым регистрам аффективных расстройств относится анксиозная депрессия. При этом виде депрессивных синдромов общим эмоциональным фоном служит тревожное или тоскливое настроение. Больные жалуются на тягостное, мучительное самочувствие. Испытываемая ими тоска носит витальный характер, локализуется в области сердца, усиливается утром, уменьшается вечером. При этом варианте депрессии больные оказываются во власти кататимных мыслей. Им кажется, что они в чем-то провинились, что их физическому здоровью угрожает болезнь, что умственные силы и психика на грани катастрофы. Озабоченность своим здоровьем и нравственным дискомфортом создают тематику для ипохондрических фиксаций на телесных ощущениях и идей самообвинения. Как правило, при таком типе депрессий наблюдаются ощущение замедления течения времени, чувство общей тяжести и столь глубокая сосредоточенность на собственном внутреннем мире, что все окружающее начинает играть роль некоего нейтрального аморфного фона. Больные становятся непоседливы.

В ряде случаев доминирующим аффектом при этих депрессиях становится тревога. Поначалу это смутное чувство, но постепенно оно приобретает черты предметности. При этом больные проявляют опасения за судьбу близких, высказывают мысли о том, что семье угрожает опасность. Вместе с тем они жалуются на утрату любви и привязанности к близким людям. Нередко тревога приобретает ипохондрическую направленность, и тогда больные утверждают, что у них развивается тяжелое физическое заболевание (рак, гипертония, склероз, инфаркт), что надвигается опасность смерти.

Ослабление жизненных побуждений, тоска и тревога, апатия и ипохондрия, ощущение общей оцепенелости или тупости до некоторых пор не заслоняют критического отношения к своему состоянию. При этом еще сохраняется способность сравнения с тем, что было до болезни. Однако в конце концов эта способность утрачивается, и тогда выступают переживания страха, ужаса. Формируются и бредовые идеи преследования, распространяющиеся на даже родственников и знакомых.

В картине анксиозных депрессий также возможны явления деперсонализации. Больные утверждают, например, что их тело приобретает мертвенный оттенок, старческую дряблость, что их умственные способности отупели и никогда не восстановятся. Некоторые проявляют деперсонализацию другого рода: они страдают от того, что краски окружающего мира поблекли, лица людей приобрели загадочные пугающие выражения, движущиеся люди и автомобили как бы совершают весьма странные настораживающие перемещения.

Имеется два вида анксиозных депрессий. Один вид сопровождается двигательной активностью. При этом больные находятся в беспрерывном движении, громко и глубоко вздыхают, заламывают руки, выдергивают у себя волосы, суетливо перебирают складки одежды, то и дело обращаются к персоналу с тревожными просьбами. Другой вид – заторможенная депрессия. При этом отмечается бедность моторики, застывшее выражение страдания на лице, медленная и тихая речь, значительные паузы при ответах на вопросы. В ряде случаев заторможенность может доходить до ступора.

С меньшей частотой, но не меньшей выраженностью, наблюдаются аффективные расстройства противоположного типа – маниакальные синдромы.

Чаще встречается гипоманиакальный синдром. В одних случаях – это остро возникшее состояние разнузданности, повышенной резвости, шаловливости, невоздержанности, расторможенности влечений. Вариант патологической шаловливости, или петуленции, чаще наблюдается в случаях ядерной шизофрении, как медленно протекающей, так и отличающейся бурным течением (психопатоподобная форма. Гебефрения). Другой вариант гипоманиакального синдрома – состояние летиции, проявляющееся в эпизодах патологической веселости, беспричинного ликования, неукротимого желания доставлять радость другим, хвастаться, бахвалиться. Летиция сопровождается, как правило, идеями переоценки собственной личности. Например, женщина начинает похваляться стройностью своих ног, утверждает, что у нее самый модный бюст в мире, что от нее без ума очень многие знатные мужчины, что ее приглашают на киносъемки, в дома моделей и т.п. Мужчины нередко начинают утверждать, что они способны к великим подвигам, могут поставить мировые рекорды в спорте, организовать большой бизнес; они также похваляются своими физическими данными, сексуальными успехами и т.п. Больные дают понять о том, что они имеют приличные и могущественные связи, что они вхожи в «сферы», пользуются завидным успехом у сослуживцев, у женщин, что они могли бы, если бы захотели, сделать деловую, писательскую, научную карьеру и т.п.

Более серьезное расстройство – простой маниакальный синдром. Приподнятое настроение с экспансивностью и раздражительностью является критерием этого состояния. Приподнятое настроение характеризуется эйфорией и часто заразительно по своей природе; это иногда затрудняет правильную диагностику перехода заболевания в противоположную фазу неопытным врачом. Хотя общающиеся с больным лица могут не распознать необычного характера его настроения, люди, которые хорошо знают этого человека, легко отличают необычные для него изменения в настроении. Настроение больного может быть иногда раздражительным, особенно если мешают выполнению его чрезвычайно честолюбивых планов. Часто наблюдается смена доминирующего настроения – от эйфории в начале заболевания до раздражительности, наблюдающейся в дальнейшем периоде его развития.

Содержание маниакальных больных на стационарном режиме затрудняется тем, что они нарушают внутрибольничные правила, стремятся переложить ответственность за свои проступки на других, используют в своих интересах слабость других и стремятся перессорить персонал. Маниакальные больные часто чрезмерно потребляют алкоголь, возможно, пытаясь себе помочь. Отсутствие торможения, характерное для этих больных, проявляется в многочисленных телефонных разговорах, особенно в звонках далеко живущим лицам ранним утром. Стремление играть в азартные игры, приобретающее патологический характер, потребность обнажаться в публичных местах, носить одежды и украшения ярких цветов и неожиданных комбинаций и невнимание к мелким деталям (например, они забывают положить на место телефонную трубку) также являются типичными проявлениями этого нарушения. Импульсивная природа многих поступков больных сочетается с чувством внутренней убежденности и целеустремленности. Больной часто охвачен религиозными, политическими, финансовыми, сексуальными идеями или идеями преследования, которые могут стать частью бредового комплекса.

В некоторых случаях простой маниакальный синдром содержит в своем составе и такие расстройства, которые относятся к разряду навязчивых, насильственных и сверхценных идей. Примером навязчивости может служить свойственное ряду больных как бы нарочитое мудрствование. Оно проявляется как в стремлении придать своей речи глубокомысленный, афористический характер, так и в бессмысленной резонерского характера рефлексии. Так, например некоторые больные непрерывно обращался к окружающим с вопросами наивного и надуманного характера: что будет, если солнце взойдет не с востока, а с запада, что будет если исчезнет явление магнетизма на Северном полюсе, каким образом можно научить курицу плавать и т.п. несмотря на то, что такие больные понимают бессмысленность этих вопросов, их неуместность, они тем не менее обращаются с ними к врачам и больным в самый неподходящий момент.

Как правило, присутствуют сверхценные идеи, носящие характер безудержного бахвальства хвастовства, выходящие за пределы разумного.

5. Сестринский процесс и особенности ухода за больными с аффективными синдромами

В отношении психиатрии в обществе сформировалось негативное предубеждение. Между психическими и соматическим заболеваниями усматривают большие различия. Поэтому пациенты и их родственники часто стыдятся заболевания, скрывают факт обращения к психиатру. Часто окружающие, даже медицинские работники относятся к людям с психическими расстройствами неестественно: с излишним опасением (даже страхом), с подчеркнутой жалостью или снисходительно. Такое отношение может затруднять сестринский процесс на всех его этапах.

Наилучшая помощь психическим больным оказывается тогда, когда их состояние воспринимается остальными только как болезнь. Это помогает больным сохранять самосознание, необходимое для их исцеления.

Ухаживающий персонал не должен воспринимать личность пациента, с ее потребностями, желаниями и страхами только с точки зрения диагноза заболевания. Целостный уход охватывает личность, болезнь, профессию, семью, взаимоотношения и пр. Психически больной человек – это не только объект для ухода. Активно задействовать пациента в решении его проблем со здоровьем – главная задача ухаживающего персонала. В этом смысле уход за больным означает не только выполнение необходимых медицинских манипуляций, он означает намного больше: сопровождение, объяснение, побуждение к действиям и внимание к проблемам пациента.

Процесс ухода осуществляется поэтапно следующим образом: сбор информации, постановка сестринского диагноза, выявление проблем пациента (при аффективных состояниях проблемы будут следующие: при депрессиях: подавленное настроение – гипотимия, снижение волевой активности – гипобулия, двигательная заторможенность, замедление мыслительного процесса, при маниях: повышенное настроение – эйфория, усиление волевой и двигательной активности, ускорение мыслительного процесса, веселость беззаботность и т.д.), определение целей ухода, планирование ухода, осуществление ухода и оценка результатов. Оценка эффективности ухода основывается на результатах повторного сбора информации о состоянии пациента и дает возможность контроля и внесения необходимых поправок в процессе ухода.

Качественный уход возможен в случае партнерского взаимодействия между пациентом и ухаживающим персоналом. Такого взаимодействия можно достичь лишь путем установления отношений доверия между пациентом и ухаживающим персоналом. Поэтому медицинская сестра должна обладать коммуникативными навыками, знанием медицинской психологии и определенными личностными качествами: уважением отдельного индивидуума, способностью к эмпатии, выдержкой и др.

В общении с психическими больными нельзя повышать голос, приказывать что-либо, пренебрежительно относиться к их просьбам, игнорировать их обращения, жалобы. Всякое резкое, неуважительное обращение с больными способно спровоцировать возбуждение, агрессивные действия, попытки к побегу, самоубийству. Следует воздерживаться от обсуждения с больными состояния и поведения других больных, высказывать свою точку зрения на правильность лечения, режима. Нужно регулировать поведение больных, если возникает такая необходимость, очень корректно. Беседа с больными должна касаться только вопросов лечения, быть направленной на уменьшение у них беспокойства, тревоги.

Медицинские сестры, младший медицинский персонал на дежурствах должны быть одеты в строгий медицинский халат, медицинскую шапочку. Неуместны броские украшения, демонстративные прически, яркий макияж, и все, что может привлечь повышенное внимание больных. В карманах халата не должны находится острые предметы, ключи от отделения, шкафов с медикаментами. Пропажа ключей требует принятия срочных мер по их поиску, так как это может повлечь за собой побеги больных из отделения.

Лечебные манипуляции (раздача лекарств, инъекции и другие процедуры) выполняются согласно назначениям врача в указанные сроки. Необходимо следить, принимают ли пациенты таблетки. Раздача лекарств без контроля за их приемом не допускается, поэтому медикаменты больными принимаются только в присутствии медсестры.

За психическими больными необходим надзор, который бывает трех видов. Строгий надзор назначается депрессивным больным с тенденцией к самоубийству. В палате, где находятся такие больные, круглосуточно находится медицинский пост, палата постоянно освещается, в ней не должно находится ничего кроме кроватей. Из палаты больные могут выходить только с сопровождающими. О всяком изменении в поведении больных сообщается немедленно врачу. Усиленное наблюдение назначается в тех случаях когда требуется уточнить особенности болезненных проявлений (характер сна, настроения). Общее наблюдение назначается тем больным, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они могут свободно передвигаться в отделении, выходят на прогулку, активно вовлекаются в трудовые процессы (что характерно для маниакальных больных).

Депрессивные больные могут совершать суицидальные попытки, поэтому медицинская сестра должна следить за их попытками раздобыть веревки, шнурки, режущие предметы, медикаменты. Таких больных не следует оставлять без присмотра. Если попытка все же реализуется, необходимо принять меры по оказанию экстренной медицинской помощи и поставить в известность врача. Также депрессивные больные могут отказываться от еды. Медицинской сестре необходимо разобраться в мотивах отказа от еды. В ряде случаев эффективны бывают психотерапевтические методы, убеждение, объяснение. Для стимуляции аппетита возможно назначение небольших доз инсулина (4–8 ЕД) подкожно. При безуспешности попыток накормить больного в течении 3–4 дней можно прибегнуть к искусственному кормлению через зонд или к парентеральному кормлению путем внутривенного введения питательных растворов.

Больные с маниакальным синдромом часто не желают добровольно лечиться в клинике, так что их приходится принуждать. У них отсутствует такое глубокое понимание своей болезни, и лечение в стационаре представляется им полнейшим абсурдом. Медицинская сестра должна суметь убедить больного в необходимости пребывания в стационаре и принятии лекарственных препаратов. Маниакальные больные часто бывают агрессивны, конфликтны, медицинский персонал должен помнить об этом и постараться не вступать в конфликт с такими больными.