90672 (Аномалии родовой деятельности), страница 3

Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод и дистоцию шейки матки, являющуюся функциональной патологией. К ней приводят некоординированные сокращения и недостаточное расслабление матки, которые нарушают крово- и лимфообращение. Шейка матки остается плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими, не поддающимися растяжению.

При дискоординации родовой деятельности возможны серьезные последствия для плода (гипоксия, гибель) и матери. Изменение градиента давления в венах, амниотической полости и толще миометрия может привести к эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойке плаценты.

Особый риск при этой патологии представляют такие тяжелые осложнения, как разрыв матки, а также тяжелые кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, обусловленные патологией сократительной деятельности матки.

При дискоординированной родовой деятельности обращает на себя внимание беспокойное поведение роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов. В связи с неадекватной сократительной деятельностью матки нередко наступает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, являющегося причиной развития гипоксии плода.

Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности являются полное или почти полное отсутствие нарастания степени раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активные родовые схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особо отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сократительной деятельности по вертикали и при дистоции шейки матки. Внутреннее акушерское исследование в подобных случаях дает возможность выявить изменения в шейке матки, характерные для начальных этапов первого периода (укорочение или сглаживание шейки и раскрытие ее зева в пределах 2-4 см). Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются толстыми и малоподатливыми либо тонкими, но "натянутые в виде струны". При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева и увеличение степени его раскрытия наступает лишь после глубоких разрывов шейки.

Лечение дискоординированной родовой деятельности проводится при мониторинге состояния плода. В первом периоде родов оптимальным методом лечения всех видов дискоординированной родовой деятельности остается региональная анестезия. При тетанусе матки одновременно возможно применение β-адреномиметиков: ингаляционных галогенсодержащих анестетиков (фторотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран); препаратов нитроглицерина (нитроглицерин, изокет).

При невозможности проведения эпидуральной анестезии используют спазмолитические (но-шпа, баралгин, бускопан) и обезболивающие (промедол) препараты через каждые 3- 4 часа, седативные (седуксен).

В соответствующих условиях при дискоординированной родовой деятельности целесообразно использование психотерапии, физиопроцедур (электроаналгезия).

Положительный эффект дает ранняя амниотомия, которую производят при "зрелой" шейке матки.

При неэффективности всех указанных мероприятий показано кесарево сечение.

Во втором периоде родов или продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анастезию, по показаниям – эпизиотомию.

8. Профилактика аномалий родовой деятельности

Охрана здоровья матери, плода и новорожденного — первостепенная задача медицинской науки и практики. Успехи в ее решении во многом связаны с разработкой эффективных методов диагностики, прогнозирования, профилактики и лечения нарушений сократительной деятельности матки, занимающей ведущее место среди причин акушерских кровотечений, послеродовых гнойно-септических заболеваний, перинатальной заболеваемости и смертности, высокой частоты оперативных вмешательств и материнской смертности.

Профилактика аномалий СДМ проводится поэтапно в женских консультациях и акушерских отделениях стационара. Это прежде всего лечение и профилактика экстрагенитальных и генитальных заболеваний у женщин до наступления беременности, пропаганда здорового образа жизни, проведение мероприятий по охране здоровья девочек – подростков и женщин. В женской консультации осуществляется профилактика осложнений беременности.

В связи с тем, что 1-й триместр беременности (период бластогенеза, эмбриогенеза и плацентации) характеризуется сложными нейроэндокринными изменениями, высокой проницаемостью плаценты для вредных факторов, не рекомендуется назначать какие-либо медикаментозные препараты во избежание их вредного вляния на плод. Во 2-м триместре (средний плодовый, период системогенеза) с 14—16-недельного срока беременности женщинам, имеющим факторы риска, назначают антиагреганты (трентал, курантил), витамины В1, В2, В6, спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин), улучшающие микроциркуляцию, плацентарный кровоток и растяжение миометрия, которое достигает максимальных значений к 30—35-й неделе гестации. Медикаментозную профилактику продолжают перманентно (при удовлетворительном состоянии плода ее сводят к необходимому минимуму) вплоть до срока родов.

Обращают внимание на процесс подготовки шейки матки к родам, который начинается за месяц до родов, а в 38 недель беременности шейка матки становится полностью зрелой, отражая синхронную готовность организма матери и плода к развитию родовой деятельности. Наиболее достоверным и легко выполнимым способом является пальпаторное определение зрелости шейки матки. Обращают внимание на консистенцию (степень размягчения) шейки матки, длину влагалищной ее части, степень зияния шеечного канала, положение шейки по отношению к оси таза. При зияющем шеечном канале определяют степень его проходимости, а также длину, сопоставляя этот показатель с длиной влагалищной части шейки матки: чем меньше разница между отмеченными показателями, тем более выражена зрелость шейки матки.

Кроме определения готовности шейки матки к родам используется оценка тонуса и сократительной способности матки. С целью регистрации тонуса и сократительной активности матки у беременных женщин и рожениц предложено множество способов, известных как методы наружной и внутренней гистерографии, которые позволяют судить о сократительной активности матки по показателям внутриматочного давления.

Менее сложны в применении и совершенно безвредны методы наружной гистерографии (токографии), основанные на использовании различных датчиков, прикладываемых к брюшной стенке.

Подавляющее большинство этих методов не дает точного представления о тонусе и сократительной деятельности матки. Методы наружной гистерографии позволяют судить в основном лишь о частоте схваток и отчасти об их продолжительности, а при многоканальном отведении — о координированности сокращений различных отделов матки. В последнее время наиболее распространенным стал метод кардиотокографии.

Метод цитологического исследования влагалищных мазков может быть использован для определения качественных сдвигов в гормональном балансе организма женщины во время беременности и, особенно перед наступлением родов. Начиная с 38—39-й недели беременности (примерно за 10 дней до предстоящих родов) появляются, а затем нарастают изменения в цитологической картине влагалищного мазка, которые связывают с повышением активности эстрогенных гормонов при одновременном уменьшении активности прогестерона. По мере приближения родов количество типичных для прогрессирующей беременности ладьевидных клеток уменьшается при увеличении числа клеток поверхностных слоев, все чаще окрашивающихся эозинофильно и содержащих пикнотические ядра. При этом наблюдается разрежение клеточных элементов, уменьшение способности эпителиальных клеток воспринимать краску и возрастание количества лейкоцитов.

Еще одно исследование — колостроцитограмма (молозивный тест) — цитология секрета молочной железы по методике Б.И.Медведева и С.А. Востренковой (1988), которая также позволяет косвенно судить о готовности организма беременной женщины к родам. Результатом теста является количественное определение зерен фосфолипидов как косвенного показателя уровня предшественников синтеза простагландинов. Клеточный состав мазка не учитывается. Выделяют три типа мазков: 1-й тип — хорошая готовность к родам; 2-й тип — недостаточная готовность; 3-й тип — отсутствие готовности.

Целенаправленную медикаментозную профилактику проводят только тем женщинам, у которых имеется риск развития патологии сократительной деятельности матки.

Женщинам с проявлениями вегетоневроза особенно необходимы психопрофилактическая подготовка к родам, аутотренинг, позволяющие обучить методам мышечной релаксации, контролю за тонусом мышечной и скелетной мускулатуры, снять повышенную возбудимость, активизировать внушаемость и внимание.

Психопрофилактическая подготовка, включающая также специальные физические упражнения, оказывает нормализующее действие на симпатико-адреналовую активность. В качестве подготовки к родам используются центральная электроаналгезия по методике Л.С.Персианинова и Э.М. Каструбина (1978), рефлексотерапия, разработанная Г.М. Воронцовой (1982) и А.Ф. Жаркиным (1985); с 36 недель беременности — медикаментозная терапия: пиридоксин (витамин В6), фолиевая и аскорбиновая кислоты.

Пиридоксин играет важную роль в обмене веществ в ткани головного, спинного мозга и периферической нервной системы, участвует в обмене белков и жиров. Переход линолевой кислоты в арахидоновую, из которой синтезируются простагландины, происходит только в присутствии пиридоксина. Недостаток его может сопровождаться повышением возбудимости коры больших полушарий головного мозга. Пиридоксин назначают внутрь по 0,002—0,005 г 2 раза в день либо внутримышечно 1—5% раствор по 1—2 мл в течение 10—14 дней.

Фолиевая кислота относится к витаминам группы В. Ее назначают по 400 мкг 2 раза в день также 10—14 дней. Целесообразно применять набор витаминов для беременных, включающих фолиевую (0,0008 г) и аскорбиновую (0,1—0,5 г) кислоты вместе с различными микроэлементами. Аскорбиновая кислота снижает проницаемость капилляров, участвует в окислительно-восстановительных процессах, белковом обмене, сепаративных процессах, оказывая положительное воздействие на эндокринную и нервную системы. Как этиотропное средство для профилактики аномалий родовой деятельности применяют спазмолитики: но-шпу по 1— 2 таблетки 3 раза, галаскорбин по 1г 2 раза, трентал по 200 мг 2 раза, курантил по 50 мг 2 раза в день.

Очень важно обеспечить беременной женщине психоэмоциональный комфорт, внушить уверенность в благополучном исходе родов. Ночной сон должен быть пролонгирован до 8— 10 часов, дневной отдых — не менее 2—3 часов, пребывание на свежем воздухе — 4—6 часов.

Рациональное питание включает несоленую рыбу, растительное масло (по 30 мг 2—3 раза в день), зелень, ягоды, фрукты. В течение 2 недель перед родами на ночь назначают 1 столовую ложку меда, растворенного в 100 мл горячей воды, и сок одного лимона (имитация глюкозы с аскорбиновой кислотой, обеспечивающих энергетику матки).

При высоком риске затяжных родов должен быть своевременно пересмотрен план их ведения в пользу кесарева сечения. Такое более радикальное ведение родов обусловлено иными концепциями современного акушерства:

· Рождение не только живого, но и здорового ребенка.

· Снижение частоты применения акушерских щипцов, извлечение плода с помощью вакуум-экстрактора или ручных приемов.

· Осознание неблагоприятных для матери и плода исходов при длительном ведении родов с повторным применением медикаментозного сна-отдыха и длительной многочасовой родостимуляцией.

· Составление прогноза родов с учетом имеющихся и возможных факторов риска у роженицы и ее плода.

9. Список используемой литературы

1. Г.М.Савельева, Р.И.Шалина, Л.Г.Сичинаева, О.Б.Панина, М.А.Курцер. Акушерство, учебник. Москва, Издательская группа "ГЭОТАР – Медиа", 2009.

2. В.И.Дуда, Вл.И.Дуда, И.В.Дуда. Акушерство. Минск, "Вышейшая школа", 2004.

3. Акушерство под ред. Г.М.Савельевой. Москва, "Медицина", 2000.

4. Журнал "Медицинские новости",№12, 2004М.Л. Тесакова, Л.М. Санько "Профилактика аномалий родовой деятельности".

5. Э.К.Айламазян. Акушерство. Санкт – Петербург, СпецЛит, 2003.