01Hastq_1_2010 (Медицинская техника (лекции)), страница 13

В качестве типового кардиосигнала принято рассматривать ЭКГ II стандартного отведения в норме. Его график показан на Рис 5.2.13. Он включает три комплекса: Р, QRS, ST - T. Буквами обозначены импульсы кардиоцикла, ST- интервал. Иногда виден импульс U, происхождение которого пока спорно.

Анализ ЭКГ в снятом кадре проводится в следующем порядке:

а) в последовательности кардиоциклов выбирается один "представи­тельный" (наименее искаженный помехами). Как правило в качестве представительного цикла выбирается средний из трех, не имеющих нарушений длительности RR.

б) На представительном цикле проводится "Контурный анализ": распознаются и выделяются зоны комплексов: P, QRS, ST, T. Далее следует:

в) морфологическое описание формы комплексов (отклонений от нормы) и

в) измерение информативных параметров каждого комплекса.

Комплекс Р состоит из импульсов деполяризации левого и правого предсердий. В норме импульсы наложены друг на друга и сливаются. При заболеваниях форма Р делается или с провалом, или двухфазный - сигналы от обоих предсердий складываются по разному.

Комплекс QRS несет информацию о деполяризации желудочков: импульс Q отображает самый ранний процесс в межжелудочковой перегородке, R - в основной массе желудочков (см рис 2.9), S - процессы поздней деполяризации базальных областей.

Точка J считается моментом завершения процесса деполяризации желудочков. Если характерный излом конца импульса S не виден, то точка j находится как пересечение кривой ЭКГ с изолинией. Потенциал изолинии отсчитывается на интервале PQ.

Комплексы ST, T отображают процессы реполяризации. Природой импульса Т может быть отображение неравновесного состояние концентрации ионов К+ и Na+ по массе миокарда.

Типовые информативные параметры, определяемые по кадру ЭКГ: (см. рис 5.2.13)

1) Ритм сердца:. Период RR (или ЧСС), наличие нарушений ритма (более трех в минуту). Дисперсия ритма (среднеквадратичное отклонение - СКО) на интервале 1 минута.

2) Длительности процессов деполяризации и реполяризации: tР, tPQ (время задержки AV - узла), tQRS, tQT.

3) Амплитуды: aР, aQ, aR, aS, (амплитуды обычно мало информативны, уровень сигнала прямо зависит от массы тела, у детей амплитуда максимальна. Однако амплитуда импульса Q в соотношении к R несет информацию о состоянии процесса деполяризации межжелудочковой перегородки).

4) Уровень ST на 80 мс от точки J, амплитуда aT (эти два параметра наиболее информативны, включая изменчивость во времени).

5) Угол вектора сердца α. См рис 5.2.14 Он вычисляется по формуле: , где  - угол вектора сердца, aR - амплитуда R во II и III отведениях. По другой методике угол находится по формуле: угол . В обоих случаях формулы имеют импирический характер важного "признака" и математически не корректны.

П араметры амплитуд и длительностей снимаются по каждому отведению ЭКГ, и записываются в полную таблицу (размерность таблицы (12 х 11) + 2=144). Однако удобнее в работе врача и достаточно информативна краткая, в которой даются длительности полной деполяризации / реполяризации tР и tQRST. комплексов, уровни аQ аST80, аТ. Определение полной длительности электрической систолы производится нахождением по правилу: по всем отведениям находится крайне левая точка начала импульса Р и крайне правая, расстояние между ними есть время деполяризации предсердий, как показано на рис 5.2.13. То же для импульса QRS и интервала QT). Один из форматов отчетного документа обследования по методике 12 ОП отведений представлен на рис 5.2.15.

При проведении массовых обследований по краткой таблице параметров делается частное диагностическое (синдромальное) ЭКГ экспресс заключение: нарушений нет, требуется дополнительное обследование, требуется госпитализация.

О
чень информативными считаются изменчивость параметров во времени (регистрируется при суточном мониторировании носимыми или прикроватными электрокардиографами - мониторами). В то же время надо знать, что анализ только ЭКГ недостаточен: для оценки состояния сердца необходимы химические анализы крови, измерение насосных функций сердца, значение АД и другие обследования.

2. Методики ЭКГ обследования в системе ОП отведений

Методики ЭКГ обследования однозначно связаны с конструкцией кардиографов и используемой системой отведений. Перечислим использующиеся в настоящее время методики:

Первое обследование проводится, когда пациент лежит на кушетке ( методика 12 ОП отведений в покое). Снимают два кадра ЭКГ 1) при нормальном дыхании, 2) на вдохе. Рекомендуемая длительность каждого кадра 10 секунд, но обычно используются более короткие кадры по три секунды. Дополнительно снимается дорожка ритма (по II или III отведению) в течение не менее 24 секунд. Наличие аритмий не более одного на этом интервале считается нормой. На дорожке ритма также определяется наличие дыхательной волны.

3. ЭКГ под нагрузкой

Следующая методика содержит нагрузочные пробы. Пациента с наложенными электродами заставляют делать физические упражнения (приседать, делать шаги на скамеечку, работать на велоэргометре, бежать по "трендмилу"). Снимают кадры ЭКГ до и после очередной дозы нагрузки. Контролируют АД, ЧСС, наличие аритмий, уровни ST и Т. (Некоторые врачебные школы предпочитают давать нагрузку на сердечную мышцу подключая черезпищеводный электростимулятор. Принудитель­но увеличивая ритм сердца до 180 ударов в минуту снимают кадры ЭКГ после отключения стимулятора).

4. Лекарственные пробы

От нагрузочных они отличаются тем, что после введения лекарства через каждые 5-15 минут снимают кадры ЭКГ. Используются при подборе доз лекарств и при других обследованиях.

5. Суточное мониторирование

Методика разработана с использованием малогабаритного монитора, обеспечивающего запись ЭКГ на магнитофоне (или в память) в течение суток (до 3х суток) с последующей расшифровкой. (Автор Норман Холтер, 1961г). Т.к. испытание проводится в нормальных условиях жизни вне больницы, то полностью отсутствует риск врача, который есть при проведении нагрузочных проб. Эта методика привлекает большой информативностью. Дело в том, что сердечные боли происходят эпизодами, через 3-4 часа после болезненного эпизода ЭКГ приходит почти в норму (часто даже при таких нарушениях, как инфаркт). На рис 5.2.16. показано изменение ЭКГ, происходящие при искусственном создании инфаркта у обезьяны. (перевязки одной ветви коронарной артерии) В колонке А показано ЭКГ до операции, Б - через пять минут после «инфаркта» и В - через два часа. В колонка Г через 5 часов. Удивительно, что там ЭКГ почти в норме [6]. Суточное мониторирование исключает пропуск таких нарушений и практически незаменимо при анализе нарушений ритма.

Нарушения ритма имеют многочисленные причины и, соответственно, формы. Некоторые формы нарушений показаны на рис 5.2.17. Анализ причин нарушений ритма не возможен без записи фрагмента ЭКГ минимум в трех отведениях.

Мониторирование позволяет выявлять суточный ход и тренды основных значимых параметров электрокардиограммы: ЧСС, аритмий, tQT, aST, и др. (циркадные ритмы).

6. Обследование ритма сердца

Пульс врачи измеряли тысячелетиями. Сегодня прибор для измерения величины RR интервалов очень прост и не дорог. Он позволяет оперативно измерять частоту сердечных сокращений (удары в минуту - ЧСС), вариабельность ЧСС, значение "дыхательной волны" RR- интервалов, контролировать отсутствие нарушений ритма. Предлагаются инженерами расчеты многочисленных других параметров, однако практически все они сводятся к СКО на минутном кадре интервалов RR, обычно с исключением составляющей однонаправленного дрейфа. Считается, что величина СКО RR имеет норму 4-8%. Как меньшее значение, так и превышение разброса границы (10-16)% говорит о наличии нарушений. Иногда вместо процентной нормы отклонения RR используется контроль выхода величины RR за норму 50 мс. При этом необходимо указывать величину фактического среднего RR_с интервала или ЧСС=1/RR_c. Нетрудно видеть, что две методики контроля нормы взаимозаменяемы. Выход за границы нормы регистрируется как нарушение ритма.

Ритм в норме определяется деятельностью клеток синусного узла. Он имеет длину около 15 мм, ширину - 7 мм. Индивидуальная деполяризация какой либо одной клетки переходит в коллективную. Именно геометрическая протяженность зоны первичного возбуждения определяет нормальную вариабельность ритма сердца. Однако формы нарушения ритма очень многочисленны и определяются, кроме состояния синусного узла, нарушением проводимости возбуждения и другими нарушениями. Следует помнить фундаментальную особенность деполяризации клеток: все они способны возбуждаться независимо с индивидуальным ритмом. На рис … показано различие периодов ритма деполяризации разных групп клеток миокарда. Группа клеток с самым коротким ритмом пытается навязать деполяризацию остальным. В норме самым коротким ритмом обладают клетки синусного узла (синусный ритм). Если проводимость возбуждения где - нибудь нарушается, то клетки миокарда деполяризуются самостоятельно, с другими временными интервалами, вызывая экстрасистолы, см рис 5.2.17.

Анализ ритма в силу своей простоты используется для оперативного контроля состояния пациента, например при предполетной проверке пилотов, при подборе назначаемых лекарств, при наблюдении за ходом болезни, и др.

Формы отображения параметров ритма. График последовательности RR интервалов подвергают:

а) временному анализу. Длительно (от 24 секунд, до суток и более) наблюдают ЭКГ в одном отведении и запоминают только RR интервалы, а в моменты нарушений ритма регистрируют фрагмент ЭКГ нарушения в трех отведениях. Типовой график ритма показан на рис 5.2.18 (внизу). Предлагалось рассчитывать много параметров ритма: гистограмму с измерением моды, коэффициенты Баевского, СКО (дисперсию). Они дублируют друг друга и обычно достаточно использовать: значение СКО за минуту (после устранения дрейфа), выделение дыхательного ритма, временной ход ЧСС и СКО за сутки (значения и их тренды - резкие изменения) и наличие экстрасистолий В суточном графике ритма выделяются циркадные или суточные ритмы.

Графические методы отображения. Наглядное представление разброса ритма обеспечивается "скатетограммой" рис 5.2.18. (По осям координат последовательно откладываются значения RR_i и RR_i-1 . Эти проекции определяют положение точки. Множество таких точек образуют "облако". Размытость облака характеризует дисперсию разброса, вытянутость облака - дрейф, появление точек вне облака - экстрасистолию).

б) спектральному анализу. Спектральный анализ проводится на интервале 2.5 - 15 минут в четырех диапазонах спектра:

0) Сверх низкие частоты(ultra Low frequensi - ULF)- волны до 0.0033Гц (период 55 секунд)

1) Очень низкие частоты в диапазоне ниже 0.04 Гц до 0.0033Гц (ОНЧ - very Low frequensi - VLF, периоды 55-4.1 секунды).

2) Низкие частоты в диапазоне 0,04 - 0,15 Гц (НЧ - Low frequensi - LF, периоды 4.1-1.1 секунды).

3) Высокие частоты в диапазоне 0.15 - 0.4 Гц (ВЧ - High frequenci - HF, период 1.1 - 0.4 секунды).