Diplom (Управление деятельностью профессиональных участников регионального рынка ценных бумаг), страница 11

(На бланке организации - заявителя)

от "__" __________ 199_ г. N ___

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫДАЧУ (ПРОДЛЕНИЕ) ЛИЦЕНЗИИ

ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО УЧАСТНИКА РЫНКА ЦЕННЫХ БУМАГ

(ЛИЦЕНЗИИ ФОНДОВОЙ БИРЖИ)

-------------------------------

Указать нужное.

Указать нужное.

Кому ______________________________________________________

Наименование организации на русском и английском языках:

полное __________________________________________________

сокращенное _____________________________________________

Место нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________

Фактический адрес __________________________________________

Номер телефона ____________________________________________

Номер факса _______________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________

1. Настоящим уведомляю о намерении пройти процедуру лицензирования на выдачу (продление) лицензии (указать вид лицензии - профессионального участника рынка ценных бумаг или фондовой биржи) ________________________________________________ _____________________________________________________________

2. На основании лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг

2.1. Осуществляются следующие виды деятельности на рынке ценных бумаг (указываются виды деятельности согласно перечню, установленному в подпунктах 1.4.1 - 1.4.6 пункта 1.4 Положения о порядке лицензирования различных видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг)______________________________ _______________________________________________________________

2.2. Предполагается осуществлять следующие виды деятельности на рынке ценных бумаг (указываются виды деятельности согласно перечню, установленному в подпунктах 1.4.1 - 1.4.6 пункта 1.4 Положения о порядке лицензирования различных видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг) _____________ _______________________________________________________________

2.3. Не предполагается осуществлять следующие виды деятельности на рынке ценных бумаг (указываются виды деятельности согласно перечню, установленному в подпунктах 1.4.1 - 1.4.6 пункта 1.4 Положения о порядке лицензирования различных видов профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг) _____________ _______________________________________________________________

3. Прошу выдать лицензию на срок, установленный нормативными актами Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг.

4. Обязуюсь:

представлять всю информацию и документы, необходимые для получения лицензии, в лицензирующий орган - Федеральную комиссию по рынку ценных бумаг в установленные сроки;

соблюдать требования законодательства Российской Федерации о ценных бумагах и нормативных актов Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, регулирующих соответствующие виды профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг;

не препятствовать проведению Федеральной комиссией по рынку ценных бумаг или иным лицензирующим органом проверок деятельности, осуществляемой организацией на рынке ценных бумаг.

5. Подтверждаю полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и регистрационной форме.

Фамилия, имя, отчество, занимаемая должность лица, заполнившего настоящее заявление_______________________________ _______________________________________________________________

Наименование должности

руководителя организации _______________________ И.О. Фамилия

(подпись)

Печать организации

Приложение 3

ИНН:

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА

1. Общие сведения об организации

1.1. Наименование организации на русском и английском языках:

полное __________________________________________________

сокращенное _____________________________________________

1.2. Место нахождения: _____________________________________

Почтовый адрес ___________________________________________

Фактический адрес ________________________________________

Дата государственной регистрации ___________________________

Регистрационный номер ____________________________________

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию ___________________________________________________ _______________________________________________________________

Коды общероссийских классификаторов:

ОКПО __________________________________________

СООГУ (ОКОГУ) _________________________________

СОАТО (ОКАТО) _________________________________

ОКОНХ (ОКДП) __________________________________

КФС ___________________________________________

КОПФ __________________________________________

Номер телефона ________________________________

Номер факса ___________________________________

Адрес электронной почты___________________________________

1.3. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках), включая за рубежом:

полное наименование банка _________________________________

место нахождения банка____________________________________

корреспондентский счет_____________________________________

тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) ______________ номер счета _______________________________________________

1.4. Список филиалов и представительств организации, включая информацию об их адресах (местах нахождения) ____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.5. а) Список лиц - резидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих 10 процентами и более долей в уставном (складочном) капитале организации (акций, паев, долей и т.п.). Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц - наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц - фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства), основное место работы________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

-------------------------------

Подпункты "а" и "б" пункта 1.5 заполняются только при наличии среди совладельцев организации указанных в подпунктах лиц.

б) Список лиц - нерезидентов согласно законодательству Российской Федерации, владеющих акциями, паями, долями и т.п. в уставном (складочном) капитале организации. Указать долю каждого лица, а также для юридических лиц - наименование и место нахождения, наименования и адреса филиалов и представительств, а для физических лиц - фамилию, имя, отчество, гражданство, паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) ______________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

в) Список лиц - участников (членов) для некоммерческой организации:

для юридических лиц:

наименование_____________________________________________

место нахождения _________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________

фактический адрес _________________________________________

имущество, переданное некоммерческой организации ___________

наименование филиалов и представительств ___________________

место нахождения филиалов и представительств _______________

для физических лиц:

фамилия, имя, отчество_____________________________________

гражданство ______________________________________________

1.6. Список лиц, включая лиц - нерезидентов, в которых организации принадлежит 10 процентов и более долей в уставном (складочном) капитале (акций, паев, долей и т.п.). Список должен включать долю в уставном (складочном) капитале другого лица, принадлежащую организации (акций, паев, долей и т.п.), а также наименование и место нахождения указанных лиц, наименования и адреса филиалов и представительств _______________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

1.7. На последнюю отчетную дату за квартал:

а) уставный капитал организации __________ тыс. рублей;

б) собственный капитал организации __________ тыс. рублей.

2. Виды лицензий, имеющиеся у организации

2.1. Необходимо указать все полученные организацией лицензии на осуществление профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, а также осуществление иных лицензируемых видов деятельности (включая вид деятельности, на который получена лицензия, дату получения и номер лицензии, срок, на который была выдана лицензия, наименование лицензирующего органа) ____________________________ _______________________________________________________________

2.2. Находятся ли на рассмотрении Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг, иных лицензирующих органов документы на получение организацией лицензий на осуществление профессиональных видов деятельности на рынке ценных бумаг, а также на осуществление иных лицензируемых видов деятельности (указать наименование лицензирующего органа, виды деятельности, на которые предполагается получение лицензий, дату подачи документов на лицензирование) ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________

2.3. В случае, если имелись факты приостановления действия или аннулирования таких лицензий, необходимо указать, кем, когда и за что была приостановлена или аннулирована лицензия ________________ _______________________________________________________________

3. Руководители и штатные сотрудники организации

3.1. Члены совета директоров, биржевого совета или иного аналогичного органа управления организации с указанием его председателя.

По каждому из перечисленных лиц необходимо указать следующие данные:

а)Фамилия, имя, отчество

б) Дата и место рождения

в) Гражданство

г) Паспортные данные (серия и номер паспорта,

дата выдачи паспорта и орган, выдавший

паспорт, место жительства)

д) Образование, когда и какие учебные заведения

окончил, квалификация, специальность

е) Места работы с указанием наименования

занимаемой должности за последние пять лет

(кроме сведений, указываемых ниже в

подпунктах "ж" и "з")

ж) Должность, занимаемая в настоящее время в

данной организации, когда назначен

з) Занимаемые в настоящее время должности в

органах управления других лиц, включая

нерезидентов, с указанием наименования и

места нахождения

и) Наличие квалификационных аттестатов (серия,

срок действия, дата выдачи, наименование

органа, выдавшего квалификационный аттестат)

3.2. Члены исполнительного органа организации (в случае, если исполнительный орган организации является коллегиальным), единоличный исполнительный орган (президент, директор), его заместители.

По каждому лицу необходимо указать следующую информацию:

а) Фамилия, имя, отчество

б) Дата и место рождения

в) Гражданство

г) Паспортные данные (серия и номер паспорта,

дата выдачи паспорта и орган, выдавший

паспорт, место жительства)

д) Образование, когда и какие учебные заведения

окончил, квалификация, специальность

е) Места работы с указанием наименования

занимаемой должности за последние пять лет

(кроме сведений, указываемых ниже в

подпунктах "ж" и "з")

ж) Должность, занимаемая в настоящее время в