93010 (Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18), страница 3
Описание файла
Документ из архива "Очаговая нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести МКБ- 10 J18", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "93010"
Текст 3 страницы из документа "93010"
Органы пищеварения
Кожные покровы чистые, слизистая полости рта бледно-розовая, влажная, чистая, целостность сохранена. Язык розовый, влажный, у основания покрыт белым налетом. Запаха изо рта, рвоты нет.
Живот округлой формы, окружность55см, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, свободной жидкости не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых ворот не выявлено, симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
Пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного эластичного цилиндра диаметром 2см, с гладкой поверхностью, смещаемого, не урчащего.
Слепая кишка – в виде упругого цилиндра, безболезненного, смещаемого на 2см.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в виде цилиндров эластичной консистенции, диаметром 2,5см, подвижных, безболезненных, не урчащих. Край желудка не пальпируется. Печень пальпируется в правом подреберье на 1см ниже края реберной дуги безболезненная, край заостренный, гладкий. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Перкуссия печени: размеры по Курлову 8*7*6.
Патологические симптомы поражения желчного пузыря: Кера, Мерфи, Ортнера,Боаса, Мюсси- отрицательны.
Патологические симптомы поражения поджелудочной железы: зона Шоффара, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона, точка Кача – отрицательны.
При перкуссии живота перкуторный звук тимпанический, симптомы Менделя, флюктуации – отрицательны. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции определяется на 3см выше пупка.
Размеры селезенки: длинник=6см, поперечник=4см.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика, сосудистые шумы и шум трения брюшины не выслушиваются.
При осмотре ануса трещин, гиперемии не обнаружено. Стул – 1 раз в сутки, оформленный, акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре отеков, бледности кожных покровов, изменений наружных половых органов не выявлено. Почки по методу Образцова-Стражеско, Шелагурова, Боткина, Гнатюка, Израэля, Нойона положениях не пальпируются, проекции хода мочеточников безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии дно мочевого пузыря не выступает над краем лонного симфиза. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи – соломенно-желтый.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие среднее, гармоничное, диспропорциональное. Кожа смуглая, умеренно влажная, эластичная, чистая; телосложение феминное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно. Половые органы сформированы по мужскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
| формула | баллы |
| Оволосение лобка Р-0 | 0,0 |
| Оволосение подмышечной впадины Ах-0 | 0,0 |
| Рост щитовидного хряща L-0 | 0,0 |
| Изменение тембра голоса V-0 | 0,0 |
| Оволосение лица F-0 | 0,0 |
Всего баллов – 0
Норма для данного возраста – 0-1,8 баллов
Заключение: половое развитие по Таннеру соответствует паспортному возрасту.
Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не обнаружено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательны.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб на: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа ,повышение температуры до 39єС, слабость, утомляемость, недомогание.
Анамнеза заболевания: 4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры до 40єС, нарастание слабости.
Данных объективного обследования: гиперемия зева: небных дужек, задней стенки глотки, миндалин, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, наличия жесткого дыхания и влажных хрипов в нижних отделах правого легкого - можно предположить наличие очаговой нижнедолевой пневмонии справа. Ринофарингит.
План дополнительных методов исследования:
Лабораторные:
-
общий анализ крови с формулой
-
общий анализ мочи
-
кал на яйца глистов
-
биохимический анализ крови
-
белковые фракции
-
альбумины
-
глобулины
-
фибриноген
-
проба Вельтмана
-
С- реактивный белок
-
Инструментальные:
1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции.
Результаты дополнительных (лабораторных) методов
исследования:
| № п/п | Показатель (название) | Показатель у ребенка | Норма для данного возраста | Заключение |
| 1. 2. 3. 4. | ОАК 11.12.06 Hb Лейкоциты Базофилы Эозинофилы Сегментоядерные нф Лимфоциты Моноциты СОЭ ОАМ 11.12.06 УВ Цвет Реакция Прозрачность Белок Сахар Лейкоциты Эритроциты. 6.12.2006г. Кал на яйца глистов Б/х крови 17.12.06 общий белок альбумины холестерин АЛАТ АСАТ О. билирубин Глобулины АПТВ Фибриноген | 130г/л 5,4*10 в9/л 1% 7% 35% 46% 12% 4 мм/ч 1025 с/ж щелочная прозрачная отриц. отриц 1-2 в п/зр 0-1 в п/зр отриц. 67,8 г/л 46,8 % 4,0 ммоль/л 22 ед/л 58ед/л 12,2 ммоль/л 24,0 % 37% 3000 г/л | 130 г/л 4-8*10 в9/л 0-1% 1-3% 60% 36% 9% 8 мм/ч 1005-1025 с/ж щелочная прозрачная отриц. отриц. 2-3 в п/зр 0-1 в п/зр отриц. 60-80 г/л 45-55 % 3,2-6,3ммоль/л 8,5-20,5 ммоль/л 23-30 % 37,6 ± 0,4 2-4 тыс г/л | норма норма норма Эозинофилия Нейтрофилия Лимфоцитоз Моноцитоз Снижение СОЭ Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма Норма |
Результаты дополнительных (инструментальных) методов
исследования:
Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции 6.12.06г.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки видно затемнение в нижней доле правого легкого.
Заключение: Очаговая нижнедолевая пневмония справа.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб на: частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39єС, слабость, утомляемость, недомогание.
Анамнеза заболевания: 4 декабря переохладился, после чего появился периодический сухой кашель, насморк, заложенность носа, слабость, недомогание. Утром 5.12.06. поднялась температура тела до 38°С.. Лечился дома, чем ребенок не помнит. Улучшения не было. 6.12.06. отмечается усиление кашля, повышение температуры тела до 40єС, нарастание слабости.
Данных объективного обследования: гиперемия зева: небных дужек, задней стенки глотки, миндалин, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, наличия жесткого дыхания и влажных хрипов в нижних отделах правого легкого; результатов дополнительных методов исследования: лабораторно - снижение СОЭ, лимфоцитоз, нейтрофилия, эозинофилия, моноцитоз.
рентгенологически - инфильтрация нижней доли правого легкого. Таким образом, данные дополнительных методов исследования подтверждают и уточняют предварительный диагноз:
Очаговая нижнедолевая пневмония справа по МКБ 10 J18.
Острая респираторно - вирусная инфекция МКБ-10 J06. Ринофарингит.
Лист питания
Стол №15
Показания: общая диета для детей от 3 до 15 лет при различных заболеваниях, с момента поступления, когда отсутствуют показания для специального лечебного питания. Целью ее назначения является обеспечить физиологические потребности детей в пищевых ингредиентах.
Меню на один день
9.00 каша рисовая на молоке, с/с 300,0
какао на молоке 200,0
13.00суп овощной 300,0
картофельное пюре 150,0
котлета 120,0
хлеб белый 70,0
кисель 200,0
16.00 булочка с изюмом 200,0
груши 200,0
чай с/с 200,0
19.00 суп 400,0
хлеб 70,0
чай с/с 200,0
21.00 кефир 200,0
печенье 50,0
Расчет питания
| Наименование продукта | Количество (г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) | Ккал |
| 1. каша рисовая на молоке, с/с 2. какао на молоке 4. суп овощной 5. картофельное пюре 6. котлета 7. хлеб белый 8. кисель 9. булочка с изюмом 10. груши 11. чай с/с 12. суп вермишелевый 13. хлеб белый 14. чай с/с 15.кефир 16. печенье | 300,0 200,0 300,0 150,0 120,0 70,0 200,0 200,0 200,0 200,0 400,0 70,0 200,0 200,0 50,0 | 5 0,4 2,8 1,35 15,4 4,9 - 26 0,8 - 5,3 4,9 - 5,6 4,15 | 11,7 0,38 8,1 - 3,12 0,5 - 21 - - 4,1 0,5 - 6,4 6,55 | 34,4 0,8 18,2 16,5 - 34,9 14 61,5 21,4 14,3 21,6 34,9 14,3 8,2 13 | 269,6 8,3 108,1 52,5 98,56 168 100 453,6 84 58,5 139,8 168 58,5 118 234 |
| Всего за сутки фактически (г) | 2860,0 | 76,6 | 62,35 | 308 | 2121,46 |
| На кг/массы/сутки | 72,3 | 2,02 | 1,6 | 8,12 | 55,82 |
| Потребность ребенка (г) | 2500,0 | 90 | 90 | 375 | 2745 |
| На кг/массы/сутки | 65,7 | 2,4 | 2,4 | 9,8 | 72,2 |
| Разность (+/-) | +6,6 | -0,38 | -0,8 | +1,68 | -16,38 |
Заключение: питание не сбалансировано за счет недостатка белков, жиров, Ккал. Требуется коррекция: на ужин добавить 200,0 творога 20% (белки=28г, жиры=36г, Ккал=452), на завтрак какао заменить цельным коровьим молоком 200,0 (белки=6,8г, жиры=7г, Ккал=171). В этом случае разность составит: белки=+0,2г/кг, жиры=+0,1г/кг, Ккал=-3/кг.
Литература
-
Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург. «Фолиант». 2001.С.482-538.
-
Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Некоторые физические и параклинические константы детского возраста. Барнаул. АГМУ. 2004.
-
Лобанов Ю.Ф. Схема клинической истории болезни ребенка. Барнаул. АГМУ. 2005.
-
Мазурин А.В., Воронцов И.М. Справочник по детской диететике. Ленинград . «Медицина».1980.
-
Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лесникова А.М. Рациональное вскармливание детей. Барнаул. АГМУ. 2005.
-
Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекционный материал для студентов 3-4 курса педиатрического факультета по пропедевтике детских болезней. 2006г.
19
