92737 (Особенности анестезии при видеоскопических операциях), страница 2

В настоящее время предложен ряд способов уменьшения негативного влияния карбоксиперитонеума на гемодинамику и газообмен. Перспективной является методика лапаролифтинга, при которой визуализация операционного поля обеспечивается не нагнетанием газа в брюшную полость, а механической тракцией передней брюшной стенки с помощью специальных приспособлений. Кроме того, рекомендуется применение иглы Вериша для инсуфляции углекислого газа в брюшную полость с потоком не более 1-1,5 л/мин., постепенное изменение положения тела на операционном столе, периодическое снижение внутрибрюшного давления во время операции, использование различных устройств для проведения пневматического массажа нижних конечностей с целью увеличения венозного возврата к сердцу и уменьшения венозного стаза.

Использование местной анестезии при лапароскопических операциях позволяет избежать нежелательных эффектов общей анестезии с ИВЛ (тошнота, ровта, кардиодепрессивное действие анестетиков и ИВЛ, мышечные боли, остаточная седация, дискомфорт после нахождения в трахее интубационной трубки), уменьшить длительность самой анестезии. Сохранение самостоятельного дыхания позволяет пациенту компенсировать рост РаСО₂. Однако выполнение операций в условиях местной анестезии требует наличия опытного хирурга, минимального уровня внутрибрюшного давления, небольшого количества используемых портов для инструментов, отсутствия сопутствующих соматических заболеваний у пациента, его готовности к сотрудничеству и положительного настроя на данный метод. Эти операции должны быть кратковременными, не более 30 минут. Примером таких операций является диагностическая лапароскопия, короткие амбулаторные гинекологические операции. Следует отметить, что в большей части случаев манипуляции хирургов на органах брюшной полости вызывают дискомфорт у пациента. В данных ситуациях может потребоваться дополнительное применение внутривенной седации, при чрезмерном уровне которой возрастает риск гиповентиляции, гиперкапнии, аспирации на фоне угнетения защитных рефлексов с верхних дыхательных путей.

Если предстоящая лапароскопическая операция предполагает большое количество пункционных отверстий в брюшной стенке для введения портов, достаточно травматичные манипуляции на внутренних органах, большой угол наклона операционного стола, высокий уровень внутрибрюшного давления для обеспечения оптимальных условий работы хирургов, при выборе метода анестезии можно отдать предпочтение регионарной, а, именно, эпидуральной или спинальной анестезии. Ее преимуществами перед местной анестезией являются более надежная аналгезия, меньшая необходимость в дополнительной седации, хорошая мышечная релаксация. Регионарную анестезию рекомендуется применять у молодых здоровых пациентов при лапароскопических операциях на нижнем этаже брюшной полости. Большинство этих операций выполняется в гинекологии. Однако у этого метода есть ряд недостатков. Раздражающее действие углекислого газа на брюшину может вызвать во время операции так называемый «плечелопаточный» болевой синдром, некоторые пациенты испытывают выраженный дискомфорт, связанный с растяжением передней брюшной стенки, длительным нахождением в неудобном положении.

Выполнение лапароскопических операций на верхнем этаже брюшной полости в условиях регионарной анестезии и спонтанного дыхания представляется достаточно сложным, поскольку для адекватной аналгезии требуется высокая эпидуральная блокада на уровне Тh₆-Тh₁₀, велика вероятность брадиаритмии и потенцирования негативных гемодинамических влияний пневмоперитонеума. Следует еще раз подчеркнуть, что лишь готовность пациента к сотрудничеству, выполнение операции опытным хирургом, невысокое внутрибрюшное давление и, соответственно, менее выраженный дыхательный дискомфорт, малый угол наклона стола могут позволить успешно и в течение непродолжительного времени выполнить операцию в условиях регионарной анестезии.

При анестезиологическом обеспечении торакоскопических оперативных вмешательств выбор метода анестезии, как и при лапароскопии, основывается на состоянии пациента (особенно характер и выраженность легочной патологии), предполагаемом объеме и, соответственно, длительности операции, квалификации оперирующего хирурга. Кратковременные операции у соматически компенсированных больных при их согласии можно выполнить в условиях местной инфильтрационной анестезии в месте создания пункционного отверстия на боковой поверхности грудной клетки и париетальной плевры на фоне самостоятельного дыхания. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода. Недостатком данной методики является сохраняющаяся возможность появления болевых ощущений или дискомфорта. Более адекватную аналгезию при такой категории операций удается обеспечить с помощью регионарной анестезии. Ее методика заключается в межреберных блокадах того промежутка, где вводятся инструменты, и блокаде двух выше- и нижележащих межреберных нервов. Дополнительная блокада звездчатого ганглия позволяет предотвратить появление кашля во время манипуляций на легком.

Если планируется длительное оперативное вмешательство, требующее релаксации пациента, хорошей визуализации операционного поля, а у больных имеется легочная патология с признаками дыхательной недостаточности, хронической легочной гипертензии, то методом выбора в данной ситуации является общая анестезия с ИВЛ. В большинстве таких случаев коллабируется легкое на оперируемой стороне, что требует проведения однолегочной вентиляции. При выборе анестетиков следует учитывать не только их гемодинамическое действие, но и, что особенно важно при однолегочной вентиляции, их влияние на гипоксическую вазоконстрикцию сосудов коллабированного легкого.

Препаратами выбора при торакоскопиях считают мощные ингаляционные анестетики (изофлуран, галотан, энфлуран). Полагают, что эти препараты не влияют на тонус легочных сосудов и, соответственно, не ведут к увеличению фракции шунта. К другим положительным качествам ингаляционных анестетиков относят их бронходилятирующий эффект, увлажнение дыхательных путей, возможность увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси без изменения глубины анестезии (в отличие от закиси азота), стабильность показателей гемодинамики при использовании обычных концентраций анестетика, быстрый выход из анестезии. Однако противопоказаний к использованию препаратов неингаляционного ряда (кетамин, бриетал, пропофол) также нет, поскольку убедительных данных об отрицательном влиянии на сосуды коллабированного легкого и по отношению к ним не получено.

При проведении экстренных торакоскопических операций у пациентов с гиповолемией кетамин является препаратом выбора вследствие наличия у него симпатомиметического действия, быстроты наступления эффекта, сильной аналгетической активности.

Проведение ИВЛ при торакоскопических оперативных вмешательствах имеет ряд особенностей. Для большинства операций требуется поддержание легкого на оперируемой стороне в спавшемся состоянии и, соответственно, проведение однолегочной вентиляции. Разъединение легких достигают применением двухпросветных эндобронхиальных трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу), однопросветных эндобронхиальных трубок с каналом для бронхоблокатора (трубка «Юнивент» с катетером Фогарти), реже - однопросветных эндобронхиальных трубок (Гордона-Грина). Рекомендуется использование высокого FiO₂ для предупреждения развития гипоксической вазоконстрикции в вентилируемом легком и гипоксемии. Начинают с FiO₂=100%, которое поддерживает РаО₂ на уровне 150-200 мм рт. ст. при фракции шунта 25-30%. Затем под контролем РаО₂ FiO₂ снижают, поскольку кислород в высоких концентрациях ведет к образованию абсорбционных ателектазов. Дыхательный объем должен находиться в пределах 8-10 мл/кг. Показано, что использование дыхательного объема менее 8 мл/кг приводит к уменьшению функциональной остаточной емкости вентилируемого легкого, а при вентиляции объемами больше 15 мл/кг существенно возрастает легочное сосудистое сопротивление и нарушается вентиляционно-перфузионное отношение в легком. Частоту дыханий следует регулировать с учетом данных капнометрии. РаСО₂ необходимо удерживать в пределах 30-40 мм рт. ст. Применение ПДКВ 5-10 см вод. ст. рекомендуют лишь при низком уровне РаО₂. Дополнительным способом поддержания РаО₂ на приемлемом уровне является проведение вентиляции легкого на оперируемой стороне в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР- continious positive airway pressure) с созданием давления 10 см вод. ст. и потоком кислорода 5-7 л/мин. Эта методика достоверно повышает РаО₂, позволяет избежать полного спадания легкого и не ухудшает обзор операционного поля. Сочетанное использование традиционной вентиляции интактного легкого с высокочастотной вентиляцией с кислородом оперируемого легкого является вторым эффективным способом предупреждения гипоксемии во время однолегочной вентиляции.

Анестезиологическое обеспечение торакоскопий у раненых и пострадавших, находящихся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, требует проведения вентиляции обеих легких. Попытки применения однолегочной ИВЛ у пациентов с тяжелой травмой груди сопровождаются снижением SatO₂ до 85% и менее даже при FiO₂ 100%, что является следствием неизбежного развития острой посттравматической паренхиматозно-вентиляционной дыхательной недостаточности.

4. Осложнения

Осложнения эндовидеохирургических операций на органах брюшной полости делят на три группы. Первую группу представляют осложнения, возникновение которых связано с этапом введения троакаров в брюшную полость - повреждение сосудов тонкой кишки, воротной вены, нижней полой вены с развитием кровотечения; повреждение внутренних органов иглой Вериша при наложении пневмоперитонеума. Вторая группа осложнений связана с созданием карбоксиперитонеума - подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоперикардиум, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма (чаще желудочковые аритмии), газовая эмболия. Последняя является наиболее грозной ситуацией, требующей проведения ряда срочных мероприятий. Признаки развития газовой эмболии следующие: кратковременный резкий рост PetCO₂ с последующим его снижением, падение SaO₂, коллапс, нарушения ритма на ЭКГ-мониторе, появление уширенных комплексов QRS, при аускультации сердца выслушивается так называемый «шум мельницы». При выявлении указанных признаков следует: осуществить десуфляцию газа из брюшной полости, перейти на гипервентиляцию 100% О₂, придать пациенту положение Тренделенбурга с поворотом на левый бок для предотвращения дальнейшего движения газа из правого предсердия, быстро катетеризировать правую подключичную вену и попытаться аспирировать газ из правого предсердия, при необходимости начать инотропную поддержку. В ряде случаев при наличии массивной газовой эмболии возможно стремительное ухудшение состояния больного вплоть до остановки кровообращения, требующее проведения комплекса реанимационных мероприятий. При выявлении пнемоторакса следует действовать согласно общепринятому стандарту. В третью группу послеоперационных осложнений включают послеоперационные грыжи, инфекционные осложнения со стороны послеоперационных ран.

Торакоскопические операции также характеризуются возможностью развития ряда специфичных для них осложнений. После быстрой эвакуации воздуха из плевральной полости может развиться отек легкого на одной стороне вследствие высокого отрицательного давления в плевральной полости и высокого уровня давления в легочных капиллярах на фоне быстрого восстановления кровотока в нем. Мероприятия по купированию этого осложнения включают в себя механическую вентиляцию, применение ПДКВ, ограничение введения жидкостей, использование диуретиков. Некоторое количество газа может остаться в плевральной полости после операции и потребовать, в ряде случаев, ее дренирования. Кроме того, как и при любой операции с использованием эндовидеохирургической техники, существует риск повреждения анатомических структур, на которых манипулирует хирург.

Течение послеоперационного периода после лапароскопических вмешательств в большинстве случаев характеризуется быстрым, в течение 24 ч, возвратом показателей гемодинамики и функции системы внешнего дыхания к дооперационным значениям. У части пациентов отмечается тошнота и рвота, требующие применения противорвотных препаратов (антиэметиков). Из них наиболее широко используют метоклопромид («Церукал»), дроперидол в малых дозах. В последнее время стал доступен препарат ондансетрон («Зофран»), обладающий мощным противорвотным действием и лишенный побочных экстрапирамидных и седативных эффектов, характерных для дроперидола. Для уменьшения частоты этих осложнений рекомендуют профилактическое введение перед операцией антиэметиков, отказ от использования закиси азота, применение дипривана для проведения анестезии, введение зонда в желудок во время операции. Болевой синдром после операций складывается из болей умеренной интенсивности в области послеоперационных отверстий и дискомфорта в животе вследствие раздражающего действия остаточных объемов углекислого газа, а также натяжения печеночно-диафрагмальных связок при скоплении газа между печенью и куполом диафрагмы. Для обеспечения полноценного обезболивания в абсолютном большинстве случаев не требуется применения наркотических анальгетиков. Доступные в настоящее время ненаркотические анальгетики обладают мощным обезболивающим и противовоспалительным действием. Они могут применяться в виде внутримышечных инъекций или ректальных суппозиториев. В последнее время предложено орошение брюшной полости слабыми растворами местных анестетиков в конце операции для уменьшения раздражающего действия остающегося углекислого газа. Одним из вариантов обеспечения послеоперационного обезболивания после обширных торакоскопических вмешательств является установка во время операции катетера между париетальной и висцеральной плеврой и введение по нему местных анестетиков.

Литература

1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х