92557 (Озена), страница 3

Бактериологический метод диагностики является важным лабораторным методом исследования инфекционных заболеваний. Исследованию подлежат все лица с хроническими атрофическими процессами носовой полости, а при подозрении на склерому — и других дыхательных путей, а также контактные здоровые лица, заведомо больные озеной и склеромой до и после проведенного лечения и находящиеся на диспансерном наблюдении. В 1983 г. сотрудниками кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии БГМУ и Республиканским обществом микробиологов, эпидемиологов и паразитологов были изданы методические рекомендации по микробиологической диагностике клебсиеллезов под редакцией проф. А.П. Красильникова [11].

Основным материалом бактериологического исследования является слизь из носа и глотки. Забор микробиологи рекомендуют производить стерильным ватным тампоном или проволочной петлей. При заборе материала стерильным ватным тампоном положительный результат можно получить лишь в запущенных случаях заболевания, когда больной не получал никакого лечения и заведомо является бактерионосителем. Поэтому более правильным будет использовать при заборе материала специальную проволочную петлю, которой при этом следует сделать небольшую экскориацию слизистой оболочки, остерегаясь получить при этом кровотечение. Для посева следует разделить стеклографом используемые чашки Петри на три части: правую и левую половины носа и глотку. Посев производится параллельно на чашки с желтым агаром (на склерому) и на лактозобромтимоловый агар зеленого цвета (на озену). Из глотки посев берется со слизистой оболочки задней стенки носоглотки.

Подробности методики бактериологического исследования изложены в соответствующих методических рекомендациях [11]. Сроки проведения исследования до получения результатов составляют 2–6 суток. Необходимо подчеркнуть, что бактериологический метод исследования требует особой тщательности и высокопрофессионального подхода как к забору материала, так и к подготовке агара, изучению характера роста, идентификации выделенной культуры и т. д. Поэтому полученные позитивные результаты, даже в безусловных случаях имеющегося заболевания, по нашим данным не превышают 90 %. Кроме того, имеются случаи положительных результатов и от здоровых лиц [9, 10]. Затрудняет проведение бактериологического исследования и дисбактериоз, который практически всегда присутствует при корочном процессе у больных людей, тем более, что им в период проведения исследования не рекомендуется проводить туалет носа.

В связи с вышеизложенным, мы считаем, что для постановки диагноза целесообразней использовать серологический метод лабораторного исследования.

Серологический метод исследования. Сущность этого метода заключается в реакции: антиген–антитело. Дело в том, что при попадании в организм больного инфекционного возбудителя в сыворотке крови появляются специфические антитела, выявление которых безусловно свидетельствует о инфицировании больного данным микроорганизмом. К сожалению, появление в сыворотке крови инфицированного человека специфических антител не может свидетельствовать о тяжести клинических проявлений, стадии заболевания и результатах проведенного лечения. Однако в комплексе проводимых диагностических и лечебных мероприятий данный метод исследования, особенно с учетом разных титров разведения и правильного подхода к результатам, является поистине неоценимым. Микробиологами предложено много различных серологических иммунологических тестов, но наибольшую ценность представляет реакция связывания комплемента (РСК). Она бывает положительной, по нашим данным, у 96–97 % больных озеной. При этом, она позволяет достаточно точно и полно проводить дифференциальную диагностику со склеромой. Поэтому всегда важно проводить РСК у больных параллельно с озенозным и склеромным антигеном в разведениях от 1:5 до 1:80.

Вспомогательное значение в сомнительных случаях может играть и реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Техника постановки указанных реакций подробно описана в соответствующих методических рекомендациях [11].

Дополнительные методы исследования. Кроме приведенных в клиническом разделе обязательных методов исследования у больных: состояния обоняния, рентгенографического исследования состояния околоносовых пазух, бактериологического и серологического исследования и т. д. имеются еще и вспомогательные методы. К ним относится выявление содержания в сыворотке крови больных некоторых микроэлементов. Благодаря работам Берната в 1960-1966 гг. и нашим собственным наблюдениям в 1975–1978 гг. у больных озеной, как и у больных железодефицитными анемиями, наблюдается значительное снижение содержания сывороточного железа. По нашим данным [5, 6, 7], при нормальных цифрах содержания сывороточного железа до 99,911,8 мкг%, у больных озеной эти цифры могут снижаться до 25,337,9 мкг% (в зависимости от стадии клинического процесса). Чем более выражены у больных проявления озенозного процесса, тем более выражены явления гипосидероза. После проведения больным комплексного консервативного лечения [3, 5, 6] содержание сывороточного железа у них повышается в 2 раза, однако нормы не достигает. Наличие у больных умеренной эритропении и гемоглобинемии, особенно у женщин, также подтверждает гипосидероз. Однако степень снижения сывороточного железа у больных озеной значительно более выражена, чем изменения со стороны красной крови.

Приведенные данные свидетельствуют о развивающихся у больных озеной вторичных нарушений в деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, ответственных за всасываемость и усвояемость микроэлементов. Кстати, это касается не только железа, но также цинка и меди [6], но в меньшей степени.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают их патогенетическую природу, вызванную токсическим воздействием на организм продуктов жизнедеятельности клебсиеллы озены и продуктов распада тканей при дальнейшем прогрессировании патологического процесса и может свидетельствовать, наряду с другими фактами, об ошибочности выводов Берната о гипосидерозе, как этиологическом факторе.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОЗЕНОЙ

В результате тщательного и детального анализа мировой литературы, учета ценнейшего опыта белорусских ученых, в первую очередь, моего учителя — профессора М.В. Мякинниковой, и собственной 35-летней работы по диспансеризации и лечению больных озеной нами разработан алгоритм комплексного консервативного лечения, который и предлагается в настоящем издании.

Общая стратегия лечения больных озеной определяется нашим подходом к озене, как хроническому заболеванию человека, а тактика учитывает общепринятые принципы лечения, которое должно быть этиопатогенетическим, комплексным, достаточно длительным с обязательной постоянной диспансеризацией.

Диспансеризация подразумевает целый комплекс условий и задач, безусловно, необходимых для выполнения не только лечащим врачом, но и самим больным. Для полного понимания и последующего выполнения больным необходимых мер личной гигиены, правилам ухода за полостью носа, проведением назначенных лечебных мероприятий мы рекомендуем первичный лечебный курс проводить в условиях стационара. С этой целью ЛОР-отделение 9-й городской клинической больницы г. Минска специальным приказом ориентировано на оказание такой специализированной помощи больным озеной. Ориентировочные сроки первичного курса лечения составляют 20–30 дней (в зависимости от стадии заболевания). Повторные противорецидивные и профилактические курсы лечения могут успешно проводиться на местах или в амбулаторных условиях. Для сокращения сроков госпитализации все необходимые лабораторные исследования должны проводиться заблаговременно в амбулаторных условиях. Больные направляются для госпитализации с соответствующим направлением с мест, данными общего и специального обследования (общий развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на я/глист, биохимический анализ крови, результаты флюорографии грудной клетки, данные бактериологического исследования флоры из носа и чувствительности ее к антибиотикам, результаты серологического исследования – РСК со склеромным и озенозным антигеном и оригиналом рентгенографического исследования придаточных пазух носа). Диагноз и сроки госпитализации должны быть предварительно согласованы на консультации в 9-й клинической больнице г. Минска с доцентом В.А. Петряковым.

Общая терапия

Начинается с назначения этиотропных антибактериальных препаратов. Как известно, клебсиелла озены, являясь грамотрицательной бактерией, достаточно чувствительна к таким антибактериальным препаратам, как стрептомицин, гентамицин, мономицин и др. Мы с успехом многие годы лечили своих больных стрептомицином [3, 6, 7, 9, 10], так как использование аминогликозидов типа неомицина крайне нежелательно в связи с их значительной токсичностью и невозможностью применять их в течение длительного срока. Лишь при непереносимости стрептомицина или в связи с заболеваниями уха мы заменяли стрептомицин препаратами тетрациклинового ряда, которые, кстати, были менее эффективны.

С развитием науки и фармацевтической промышленности в дальнейшем появились цефалоспориновые антибиотики, сначала первых поколений, а теперь и третьей генерации. Проведенные нами исследования с заменой стрептомицина цефазолином (кефзолом), являющимся цефалоспориновым препаратом I поколения, дало нам вполне позитивные результаты [13]. Это было подтверждено и нашими дальнейшими наблюдениями за больными, получавшими уже и более новые препараты III поколения [16], что позволило сделать вывод о том, что современные цефалоспориновые препараты типа цефотаксим (цефабол, оритаксим, цефосин, тарцефоксим, максиним, цефтриаксон, кетоцеф) не только способны заменить, но даже и превосходят по своему фармакологическому антибактериальному действию стрептомицин.

Несмотря на, казалось бы, преобладание местных поражений слизистой оболочки полости носа и нарушение, прежде всего, мукоцилиарного клиренса, инфекция не ограничивается местными проявлениями, а поражает ткани всего организма и проникает в кровь с развитием, в дальнейшем, поздних системных поражений околоносовых пазух, печени, желудочно-кишечного тракта с развитием железодефицитных состояний, авитаминоза и т. д.

Таким образом, основным антибактериальным препаратом, назначенным парентерально 2 раза в сутки, в настоящее время являются перечисленные выше препараты цефалоспоринового ряда III поколения. Мы указываем на важность именно парентерального (внутривенного) применения этих препаратов в связи с их быстрым и длительным (до 12 ч) сохранением концентрации в крови больного и выведением из организма, в основном, с мочой. Они хорошо проникают во все ткани и жидкости организма и проходят через гематоэнцефалический барьер. Кроме того, способ введения препарата удобен и целесообразен в связи с его безболезненностью и возможностью сочетанного применения с другими медикаментозными средствами. Препарат вводится в количестве 2 г на 100 мл изотонического раствора или 5 %-ного раствора глюкозы медленно в течение 60 мин.

Применение антибактериальных препаратов перорально нежелательно и неэффективно. Это связано, в первую очередь, с тем, что использование современных цефалоспориновых препаратов перорального применения типа: клофаран, клацид, цифран и других рассчитано на 3–5-дневные курсы лечения — этого недостаточно для терапии клебсиеллезов. А применять их более длительный срок нельзя в связи с появлением побочных токсических проявлений. Кроме того, имеются сообщения о росте числа резистентных к цефалоспоринам изолятов клебсиелл при кратковременных курсах лечения [10].

При непереносимости цефалоспориновых препаратов, поражении почек или развитии устойчивых к этим препаратам микроорганизмов, мы рекомендуем в дальнейшем их замену (особенно при проведении повторных противорецидивных курсов лечения). В качестве таких препаратов выбора можно посоветовать новые фторхинолоны: левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин или рифампицин.

Продолжительность проведения общей антибактериальной терапии строго индивидуальна и определяется, прежде всего, клинической картиной и стадией заболевания. Однако минимальный курс подобной терапии должен составлять не менее 10 дней. Субъективные ощущения в улучшении состояния больного не являются основанием для прекращения курса лечения.

Общая патогенетическая терапия направлена на укрепление и улучшение общей и иммунологической реактивности организма, снижение авитаминоза, гипосидероза, вегетоневроза и психастении, головных болей. Прежде всего, больному необходима ежедневная ненавязчивая, доброжелательная психотерапия. Благожелательное мягкое отношение врача к больному должно приносить ему все более укрепляющую веру в возможность если не полного выздоровления, то хотя бы значительного клинического улучшения, возможности нормального общения в кругу людей. Я хорошо помню случай, когда больная после проведенного курса лечения долго ходила по отделению, обращаясь, то к персоналу, то к другим больным с вопросом: «А что, от меня уже действительно не пахнет?» Она так радовалась такой, казалось бы давно утраченной возможности находиться среди других людей, не вызывая при этом их отрицательной реакции, и плакала от счастья. Поэтому ежедневная обязательная реакция лечащего врача на положительные сдвиги в течение процесса несут неоценимый положительный сдвиг в психоэмоциональном состоянии больного, способствуют укреплению его веры в успех лечения, окрыляют и понуждают набраться терпения и выполнять все рекомендуемые манипуляции.

С целью укрепления общей и иммунологической реактивности организма мы рекомендуем стационарное лечение и курс внутривенного введения кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), плазмы крови, 5 %-ного раствора глюкозы с добавлением АТФ или кокарбоксилазы, витамина С. Нами также успешно использовался милдронат, т. к. он обладает широкими возможностями адаптогенного, гепатопротектного и иммуномодулирующего эффекта. Улучшает реологию крови и насыщенность ее кислородом, уменьшает некротические повреждения и ишемию тканей, активизирует центральную нервную систему, восстанавливает физическую и умственную работоспособность и обменные процессы. Милдронат можно применять не только внутривенно в виде 10 %-ного раствора по 5 мл ежедневно № 5–10, но и перорально по 0,5 2 раза в день в течение 2-х недель.

В случае, если комплекс витаминов не вводится парентерально, необходимо назначать витаминные комплексы в драже перорально. Чем больше различных витаминов содержится в комплексе, тем лучше, так как при озене организм страдает от недостатка практически всех витаминов, которые безусловно необходимы для нормального строения и функционирования тканей.

Имея ввиду состояния гипосидероза безусловно необходимым является применение больным препаратов железа. Для детей предпочтительно назначать сироп алоэ с железом по 1 чайной ложке 3 раза в день, т. к. в этом препарате железо хорошо всасывается, а органические соединения алоэ смягчают раздражающее действие солей железа. Кроме того, алоэ само по себе показано для стимулирующего и общеукрепляющего воздействия.