91803 (Клініко-топографічне обґрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам’яну хворобу), страница 3

У представленому аналізі за нульовий рівень прийнята точка інверсії, при якій ефективність досліджуваних способів мініінвазивного лікування однакова. Ліворуч від рівня інверсії знаходиться область низької ефективності, протилежно – область високої ефективності.

З усіх аналізованих критеріїв оцінки в I підгрупі пацієнтів, тривалість операції в основній групі була статистично нижчою, ніж у хворих групи порівняння. Різниця між іншими критеріями була статистично недостовірна. Таким чином, ефективність ізольованого застосування відеолапароскопічних технологій у пацієнтів з прогнозованим мінімальним ризиком ускладнень операції ХЕ вища, ніж поєднане використовування ХМД і ЛХЕ.

Порівняння ефективності ХЕ в II підгрупі пацієнтів показало перевагу поєднання методик ХМД і ЛХЕ. Статистично достовірні відмінності між аналізованими критеріями отримані лише в тривалості операції, яка в основній групі склала 50,46±21,37 хв, а в групі порівняння – 58,78±19,59 хв. Ми пояснюємо це тим, що при збільшенні технічної складності втручання етап виділення ЖМ із спайок, зрощень, ідентифікація міхурової протоки й артерії, їх виділення і кліпування, видалення самого ЖМ з використанням відеолапароскопічних утручань значно збільшується. Застосування ж технології операцій з мінілапаротомного доступу в цьому випадку істотно не відображається на термінах утручання за рахунок більшої доступності самого методу.

Застосування операції ХМД в III підгрупі основної групи дозволило підвищити ефективність лікування в порівнянні з відповідними показниками групи порівняння на 2 умовні бали за двома категоріями: тривалість оперативного втручання й тривалість післяопераційного періоду. Статистично значуще зниження часу операції ХМД обумовлене перевищенням складності необхідних маніпуляцій над доступністю відеолапароскопічних технологій. Застосування окремих прийомів відкритої операції при ХМД відкриває додаткові можливості, що очевидно перевищують такі при ЛХЕ, що власне й забезпечує кінцевий результат.

Особливості лапароскопічних технологій, які полягають у використанні електрокоагуляції й дисекції тканин, можуть мати загрозливі ускладнення, результатом яких і стало достовірне збільшення тривалості післяопераційного періоду в контрольній групі хворих. Так, у 2 випадках мало місце нерозпізнане під час операції пошкодження дванадцятипалої кишки, унаслідок чого сформувалися нориці, які надалі закрилися самостійно. Описані ускладнення зіграли домінуючу роль у збільшенні середнього післяопераційного ліжко-дня.

Загальна оцінка ефективності мініінвазивних методів лікування ЖКХ залежно від ступеня прогнозованого ризику оперативного втручання представлена як графік..

Проведений аналіз результатів і ефективності методик мініінвазивного лікування ЖКХ свідчить про те, що ХМД є сучасним високотехнологічним методом хірургічного лікування. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити кількість ускладнень з 13,7% до 5,8%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтування й розв'язування актуальної задачі сучасної хірургії – поліпшення результатів лікування хворих на ЖКХ шляхом упровадження запропонованого алгоритму вибору способу мініінвазивного втручання.

1. ХМД є сучасною високотехнологічною операцією, яка об'єднує в собі можливості як класичної, так і лапароскопічної хірургії, не втрачаючи при цьому властивості мініінвазивного втручання.

2. Раціональний вибір мінідоступу з використанням запропонованої методики й програмного забезпечення дає необхідні параметри доступності для упевненого маніпулювання в зоні втручання.

3. Вибір мініінвазивного способу лікування ЖКХ повинен здійснюватися з урахуванням як топографо-анатомічних варіантів просторового положення печінки й ЖМ, так і ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання.

4. Розроблений інструментарій для виконання відкритих утручань із мінілапаротомного доступу в поєднанні з системою освітлення дозволяє виконувати ХЕ в умовах необхідних параметрів доступності й освітленості.

5. Упровадження в клінічну практику вдосконаленої хірургічної тактики на основі диференційованого вибору мініінвазивного способу лікування хворих на ЖКХ дозволило зменшити число післяопераційних ускладнень з 13,7% до 5,8%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Комплексне обстеження хворих на ЖКХ повинне включати крім загальноприйнятих клініко-біохімічних, ендоскопічних, рентгенологічних досліджень проведення ультразвукового сканування органів черевної порожнини з обов'язковим визначенням як патологічних змін у зоні втручання, так і особливостей топографо-анатомічного положення печінки й ЖМ.

2. При виборі мініінвазивного способу втручання необхідно грунтуватись на оцінці соматичного статусу пацієнта, ступеню розповсюдженості запальних змін у зоні втручання і його індивідуальному просторово-анатомічному положенні органів гепатобіліарной системи.

3. Для забезпечення оптимального просторового співвідношення мінілапаротомної рани й органів зони втручання доцільне використання розробленого програмного забезпечення, що дозволить забезпечити максимальні параметри доступності.

4. Поєднання інструментів серії “Міні-асистент” з розробленим оригінальним пристроєм для операцій на ОЧП з мінілапаротомного доступу дозволяє в переважній більшості випадків виконати ХЕ без технічних складнощів і уникнути ускладнень.

5. При неможливості виконання операції лапароскопічним способом, або при виниклих ускладненнях, оптимальним доступом для їх корекції є мінілапаротомія в правому підребер'ї з косо-поперечного розрізу, що дозволяє адекватно коригувати ускладнення, при збереженні принципів мініінвазивного втручання.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Скорый Д.И., Литвиненко А.Н. Топографоанатомические критерии минилапаротомного доступа для выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №2. – С. 55 – 57.

2. Литвиненко А.Н., Скорый Д.И. Опыт выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии из минилапаротомного доступа в условиях центральной районной больницы // Харківська хірургічна школа. – 2005. – №4. – С. 85 – 87.

3. Скорый Д.И.Выбор индивидуально-оптимального минилапаротомного доступа для выполнения холецистэктомии // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №1. – С. 261 – 264.

4. Скорый Д.И. Изучение параметров доступности минилапаротомной раны и определение ее критериев // Всеукраинская научно-практическая конференция “Вклад молодых учених в развитие медицин ской науки и практики”. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.108-109.

5. Скорый Д.И., Супличенко М.В Опыт операций из минилапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии в лечении желчнокаменной болези и ее осложнений // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2006. – С.40-42.

6. Пат. 23659 Україна, МПК(2006) А61В 17/00. Пристрій для оперування на органах черевної порожнини з мінілапаротомного доступу / Бойко В.В., Скорий Д.І., Литвиненко А.М. / (73) ІЗНХ АМНУ, з.u200611559 от 02.11.2006; опубл. 11.06.2007, Бюл.№8, 2007р.

7. Скорый Д.И., Гогия М.О. Влияние топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной зоны на сложность выполнения миниинвазивной холецистэктомии // IV научно-практическая конференция мол. ученых. Сб. тез. – Х. – 2007. – С.10-11.

8. Бойко В.В., Замятин П.Н., Удербаев Н.Н., Скорый Д.И., Наконечный Е.В. Хирургия повреждений печени. – Харьков:2007. – 240с.

9. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Иванников С.В., Клесова М.А., Брицкая Н.Н., Скорый Д.И. Недостаточность культи пузырного протока после лапароскопической холецистэктомии: причины, профилактика, лечение // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №4. – С. 34 – 37.

10. Тищенко А.М., Скорый Д.И., Малоштан А.В., Смачило Р.М., Клесова М.А., Брицкая Н.Н. Сравнение эффективности различных миниинвазивных методик лечения желчнокаменной болезни // Університетська клініка. – 2007. – Т.3. – №1. – С. 103 – 106.

АНОТАЦІЯ

Скорий Д.І. Клініко-топографічне обгрунтування способів мініінвазивного лікування хворих на жовчнокам'яну хворобу. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 - хірургія. Харківський національний медичний університет, Харків, 2008.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби і її ускладнень.

Проведене комплексне вивчення доступності мінілапаротомної рани для виконання холецистектомії, визначений діапазон показників та їх межі, які відповідають необхідній дистантній аподактильній техніці оперування. Розроблена універсальна математична модель операційного простору мінілапаротомної рани з використанням ультразвукової навігації при виборі оптимального доступу до жовчного міхура.

У роботі вперше проведена оцінка ефективності кожної з мініінвазвних методик (ЛХЕ, ХМД) при різних анатомічних варіантах положення печінки й ЖМ в зоні втручання. Доведено, що вентропетальне положення печінки, що визначає висхідний тип ЖМ, значно погіршує доступність відеолапароскопічної методики, а при його поєднанні з кутом нахилу осі жовчного міхура меншим, або рівним 45 градусам і глибиною розташування шийки ЖМ більшою, або рівною 10 сантиметрам у 100% випадків створює досить складні умови для операції. До несприятливих варіантів розташування ЖМ для виконання ХМД відносяться: грудний тип проекції і глибина розташування шийки ЖМ більш ніж 12см.

На основі нових отриманих знань про залежність геометрії операційної рани й положення в просторі окремих органів біліарної системи розроблений адаптований до даних умов інструментарій (деклараційний патент України №23659) і освітлювач, що дозволяє отримати максимальні параметри освітленості оперованих структур.

З урахуванням виділених критеріїв ризику ускладнень і топографо-анатомічних особливостей розташування печінки й ЖМ розроблений алгоритм вибору мініінвазивного втручання у хворих на ЖКХ. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу при лікуванні ЖКХ і її ускладнень сприяло поліпшенню результатів хірургічного лікування, що дозволило знизити кількість ускладнень з 13,7% до 5,8%.

Ключові слова: холецистит, жовчнокам'яна хвороба, лапароскопічна холецистектомія, холецистектомія з мінілапаротомного доступу.

АННОТАЦИЯ

Скорый Д.И. Клинико-топографическое обоснование способов миниинвазивного лечения больных желчнокаменной болезнью. – Рукопись.

Диссертация на получение научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Харьковский национальный медицинский университет, Харьков, 2008.

Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.

В основу работы положен анализ результатов лечения 143 больных с ЖКБ и ее осложнениями. Все пациенты были разделены на две группы: группу сравнения и основную группу. Основную группу составили пациенты, которым были применены методики как ХМД, так и ЛХЭ с учетом разработанного алгоритма выбора способа и техники миниинвазивного вмешательства. Группу сравнения составили больные, которым хирургическая коррекция осуществлялась без применения предложенного алгоритма.

Экспериментальная часть работы посвящена изучению параметров доступности минилапаротомной раны и определению ее границ эффективности. Проведенные исследования показали, что стандартные подходы в выборе мини-доступа не всегда являются оптимальными и могут приводить к созданию технических сложностей во время выполнения оперативного вмешательства и целого ряда осложнений. Учитывая особенности миниинвазивных методик, вариабельность гепатобилиарной анатомии и ограничения зоны для выполнения оптимального доступа каркасом реберной дуги, определен диапазон показателей доступности, удовлетворяющий необходимой дистантной аподактильной технике оперирования. С целью облегчения практического использования полученных данных разработана универсальная математическая модель операционного пространства минилапаротомной раны для использования ультразвуковой навигации при выборе оптимального доступа к желчному пузырю.

В работе впервые произведена оценка эффективности каждой из миниинвазвных методик (ЛХЭ, ХМД) при различных анатомических вариантах положения печени и ЖП в зоне вмешательства. Доказано, что ветропетальное положение печени, определяющее восходящий тип ЖП, значительно ухудшает доступность видеолапароскопической методики, а при его сочетании с углом наклона оси желчного пузыря меньшим, либо равным 45 градусам и глубиной расположения шейки ЖП большей, либо равной 10 сантиметрам в 100% случаев создает крайне сложные условия для оперирования. К неблагоприятным вариантам расположения ЖП для выполнения ХМД относятся: грудной тип проекции и глубина расположения шейки ЖП более 12см.

На основе новых полученных знаний о зависимости геометрии операционной раны и положения в пространстве отдельных органов билиарной системы разработан адаптированный к данным условиям инструментарий (декларационный патент Украины №23659) и осветитель, позволяющий получить необходимые параметры освещенности оперируемых структур.

С учетом выделенных критериев риска осложнений и топографо-анатомических особенностей расположения печени и ЖП разработан алгоритм выбора миниинвазивного вмешательства у больных ЖКБ. Усовершенствование лечебно-диагностического подхода при лечении ЖКБ и ее осложнений способствовало улучшению результатов хирургического лечения, что позволило снизить количество осложнений с 13,7% до 5,8%.

Ключевые слова: холецистит, желчнокаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из минилапаротомного доступа.

ANNOTATION

Skoriy D.I. Clinical and topographic substantiation of methods of minimally invasive treatment of patients with gall stone disease. – Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.03 - Surgery. Kharkiv national medical university, Kharkiv, 2008.

Dissertation is devoted to the problem of surgical treatment of gall stone disease and its complications.

Complex study of availability of minilaparotomy wound for cholecystectomy performance was conducted, certain number of indexes and their ranges which satisfies the necessary distant apodactil technique of operation was defined. Universal mathematical model of operating space of minilaparotomy wound with the use of ultrasonic navigation for the choice of optimal access to the gall-bladder was developed.

For the first time the evaluation of efficiency of each minimally invasive method (LCE, CMA) for different anatomic variants of position of liver and GB in the area of intervention was conducted in the study. It was proved that ventropetal position of liver, that determines the ascending type of GB, considerably worsens availability of videolaparoscopic method, and at its combination with the angle of axis of gall-bladder of 45 degrees or smaller, and the depth of GB neck location 10 cm or larger in 100% of cases creates extremely difficult conditions of operation. Thoracic type of GB projection and depth of GB neck location more than 12 cm are unfavorable variants of GB for CMA.