91767 (Клініко – патогенетична оцінка, прогноз і корекція реакцій систем адаптації на ендогенну інтоксикацію у хворих на менінгоенцефаліт), страница 3

де С – специфічність,

ІН – число істиннонегативних прогнозів,

ПП – число помилковопозитивних прогнозів;

Ч = ІП/(ІП + ПН)

де Ч – чутливість,

ІП – число істиннопозитивних прогнозів,

ПН – число помилковонегативних прогнозів;

ВВП = (ІП + ІН)Ч100/ЗЧП

де ВВП – відсоток вірних прогнозів,

ІП – число істиннопозитивних прогнозів,

ІН – число істиннонегативних прогнозів,

ЗЧП – загальне число прогнозів.

Специфічність, чутливість і відсоток вірних прогнозів використали як критерії для порівняння вперше розробленої нами шкали ступіні недостатності адаптації хворих на менінгіт (СНАМХ) з відомими аналоговими шкалами: APACHE II, APACHE III, SAPS, GMSPS, Niklasson.

З метою вивчення ефективності застосування мелатоніна хворі з тяжким перебігом ГМ методом рандомізації були поділені на 3 групи. Розбіжності груп пацієнтів за віком і статтю були несуттєвими. Критеріями відбору хворих були також параметри ендогенної інтоксикації, вміст антиоксидантів, рівень показників неспецифічної резистентності та імунної системи у крові. Першу групу склали 25 осіб, яким до базисного лікування додатково був включений мелатонін у дозі 5 мг 1 раз на добу усередину в таблетках на протязі 20 днів; другу групу склали 16 хворих, яким поряд з базисною терапією застосовували розчин α-токоферола ацетату у дозі 1 раз 300 мг на добу внутрішньом’язово 10 днів, потім ще 10 днів в капсулах усередину у тій же дозі; 21 пацієнту (третя група) було призначено тільки базисну терапію, що включала антибактерійні препарати (у випадку менінгіту і менінгоенцефаліту вірусної етіології застосовували противірусні засоби – ацикловір, лаферон), глюкокортикоїди, антикоагулянти, нейропротектори, дезінтоксикаційні методи..

Для оцінки ефективності терапії використовували такі критерії: строки нормалізації температури тіла, нормалізації лейкоформули крові і складу СМР, зникнення менінгеальних ознак, кількість ускладнень наприкінці захворювання, летальність, показники ендогенної інтоксикації, параметри антиоксидантної та антиінфекційної систем захисту.

Всім хворим при надходженні проводили клінічну оцінку загального стану і визначали основний патологічний синдром, що безпосередньо загрожує життю. Інструментальні методи дослідження включали спинномозкову пункцію, вимірювання артеріального і центрального венозного тиску, частоти серцевих скорочень і частоти дихання загальноприйнятими методами. При необхідності проводили рентгенологічне і електрокардіографічне дослідження. Бактеріологічні дослідження включали бактеріоскопію мазків СМР, крові та носоглоткового слизу, виділення чистої культури збудника із крові, СМР, слизу з носоглотки шляхом посіву досліджуваного матеріалу на живильні середовища відповідно до рекомендацій МОЗ України. Для експрес-діагностики використали метод латекс-аглютинації за допомогою стандартних тест систем “Slidex meningite” із специфічними антисироватками до антигенів N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumonia фірми “BioMerieux” (Франція). Вірусологічні дослідження здійснювали відповідно до рекомендацій МОЗ України . Для виявлення генетичного матеріалу вірусу простого герпесу 1-го, 2-го типів, цитомегаловірусу і вірусу Епштейна-Барр проводили дослідження крові і СМР методом полімеразної ланцюгової реакції тест системами “Ампли-Сенс ” (ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Росія).

З метою визначення рівня ендогенної інтоксикації досліджували вміст МСМ і продуктів ПОЛ у сироватці крові і СМР методом Н.И. Габриэляна і співавт. (1984) у модифікації С.С. Киреева і співавт. (1990). Вміст первинних (ДК і ТК), вторинних (МДА) і кінцевих (ШЛ) продуктів ПОЛ в еритроцитах, плазмі крові і СМР визначали методами В.Б. Гаврилова і співавт. (1983), Ф.З. Меерсона і співавт. (1979), С.Н. Суплотова і співавт. (1986).

Для оцінки стану АОС організму вивчали вміст каталази, пероксидази, церулоплазміну, тіолових груп, перекисної резистентності еритроцитів, антиоксидантних вітамінів А, Е і С у СМР, еритроцитах і плазмі крові. Визначення пероксидази проводилося за методом Н.К. Попова і співавт. (1971); каталази − за методом М.А. Королюк і співавт. (1988); вмісту тіолових груп у сироватці й цільній крові − способом В. Ф. Фоломеева (1981); церулоплазміну − уніфікованим методом Ревика в модифікації С.В. Бестужева і співавт. (1976); вітамінів А і Е - методом J.N. Thompson і співавт. у модифікації Р.Ч. Черняускене (1982) і Н.В. Блажеевич (1987) для сироватки, Н.Я. Конь і співавт. (1987) для еритроцитів; аскорбінової кислоти в сироватці крові − за Фармером і Эйбт у модифікації Т.И. Лариной і співавт. (1987); перекисну резистентність еритроцитів − за методом F. Jager (1968) у модифікації О.Н. Воскpесенского і співавт. (1982).

Вміст компонентів енергозабезпечення організму досліджували уніфікованими методами: загального білка в крові − по біуретовій реакції, загального білка в СМР − у реакції із сульфосаліциловою кислотою, глюкози в крові й СМР − глюкозооксидазним методом за допомогою стандартних наборів “Глюкоза-Ф” НПО «Філісит-Діагностика» (Україна), загальних ліпідів у крові й СМР − за реакцією із сульфофосфованіліновим реактивом стандартними наборами LACHEMA (Чехія).

Для характеристики стану НЕСЗ і системи імунітету у пацієнтів вивчали імунологічні тести першого і другого рівнів, що рекомендують А.В. Караулов і співавт. (2002). Імунологічне обстеження хворих проводили з використанням стандартних наборів діагностикумів виробництва Вітебського медичного університету, БААКИ (Бєларусь). Показники клітинної ланки імунної системи вивчали за допомогою стабільних діагностикумів на основі моноклональних антитіл до диференцювальних і активаційних маркерів лімфоцитів модифікованим методом Д.К. Новикова і співавт. (2000). Для визначення імуноглобулінів класів A, M, G використали метод простої радіальної імунодифузії за G. Mancini і співавт. (1964) у модифікації J.L. Fahey і співавт. (1965). ПА і а-ДНК визначали в реакції пасивної гемаглютинації за Е.Ф. Чернушенко (1980). НЕСЗ оцінювали за вмістом комплементу, функціональним станом фагоцитозу, здатністю лейкоцитів до вироблення інтерлейкінів у РМЛ. Визначення загальної активності комплементу здійснювали методом гемолізу в агарозі за Г.М. Фримелем (1987). Метод вивчення фагоцитарної активності поліморфноядерних лейкоцитів і моноцитів периферичної крові, заснований на здатності фагоцитуючих клітин зв'язувати на своїй поверхні, поглинати і перетравлювати мікробну тест-культуру (стафілокок штаму 9198) за В.В. Меншиковим (1987). Розраховували наступні показники фагоцитозу: 1) ФІ − відсоток клітин, що вступили у фагоцитоз, 2) ФЧ − середнє число бактерій, що перебувають внутрішньоклітинно, 3) ІЗФ − відношення кількості перетравлених мікробів до загального числа поглинених мікробів, виражене у відсотках. Метаболічну активність фагоцитів, пов'язану з утворенням активних форм кисню визначали непрямим шляхом у НСТ-тесті за Е.В. Гембицким (1987). РМЛ оцінювали зміною швидкості пересування сенсибілізованих до фітогемаглютиніну лімфоцитів в агарі за J.E. Clausen (1975).

Для характеристики стану нейрогуморальної регуляції у пацієнтів на менінгіт вивчали вміст альдостерону, кортизолу, тиреотропного гормону, загального тироксину і трийодтироніну, інсуліну, мелатоніну і серотоніну. Вміст альдостерону, інсуліну, кортизолу, тиреотропного гормону, загальних тироксину і трийодтироніну у сироватці крові визначали за допомогою стандартних наборів реактивів і гамма-лічильника “RACK-GAMMA” LKB (Швеція) радіоімунним методом згідно з G. Rosselin і співав. (1986). Рівень альдостерону в сироватці крові досліджували за допомогою стандартного набору реактивів „RIA ALDOSTERONE” виробництва IMMUNOTECH (Чехія). Визначення кортизолу здійснювали аналогічно за допомогою стандартного набору реактивів „РИА-КОРТИЗОЛ-СТ” виробництва ХОПИБХ (Бєларусь). Міткою служив ¹²⁵I-кортизол. Концентрацію інсуліну в сироватці крові визначали за допомогою стандартних наборів реактивів “РИО - ИНС - ПГ -I ¹²⁵” виробництва ХОПИБХ (Бєларусь). Для мітки використано ¹²⁵I-інсулін. Вміст загального тироксину і загального трийодтироніну у сироватці крові здійснювали за допомогою стандартних наборів реактивів „Total Thyroxine (TT4) RIA” і “TOTAL TRIIODTHYRONINE (TT3) RIA” виробництва IMMUNOTECH (Чехія). Для мітки застосовували ¹²⁵I-тироксин і ¹²⁵I-трийодтиронін. Для визначення тиреотропного гормону використали стандартний набір „TSH IRMA KIT» виробництва IMMUNOTECH (Чехія). Серотонін у крові й СМР визначали методом H. Weissbach і співав. (1961), мелатонін у сироватці крові і лікворі − методом E. Cole і співав. (1973) у модифікації Е.Т. Дадамбаева (1986).

Отримані дані аналізували непараметричними статистичними методами на пе­р­со­на­ль­но­му ком­п'ю­те­рі за допомогою пакету програм Statistica 6,0. Визначали наступні показники: медіану (М), нижній (LQ) і верхній (UQ) квартилі (-a; +b), критерій вірогідності розходжень Mann-Whitney (U), коефіцієнт кореляції Spearman (r), рівень значущості (P). Для оцінки значущості досліджуваних параметрів функціонального стану систем організму хворого використано дискримінантний аналіз із визначенням коефіцієнта Wilks (λ).

Фактори ендогенної інтоксикації у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт зареєстровані зміни вмісту факторів ендогенної інтоксикації в крові і СМР. Серед пацієнтів з різними формами запального процесу ЦНС найбільший вміст МСМ_пл 1-го типу був у хворих на СМЕ − 0,39 (-0,09; +0,05) ум. од. (Р<0,001). Найбільш високий рівень МСМ_пл 2-го типу відзначений у пацієнтів на ГМЕ − 0,26 (-0,08; +0,04) ум. од. (Р<0,001). Максимальні рівні вторинних продуктів ПОЛ - МДА_пл., МДА_ер і кінцевих продуктів − ШЛ_пл., ШЛ_смр спостерігалися у хворих на ГМЕ (Р<0,01). Менінгоенцефаліт, спричинений збудниками бактерійної природи (стафілокок, стрептокок, гемофільна і синьогнійна палички) відрізнявся найбільше високими показниками МСМ_пл 1-го та 2-го типу, МДА_пл., МДА_ер, ШЛ_пл., МСМ_смр 2-го типу і ШЛ_смр (Р<0,05−0,01). Максимальні значення МДА_ер відзначалися у хворих зі збудниками переважно із внутрішньоклітинною локалізацією: аденовірусами − 92,16 (-10,00; +8,00) мМ/л, вірусно-бактерійними асоціаціями 90,78 (-13,98; +11,62) мМ/л і герпесвірусами − 89,60 (-10,24; +12,80) мМ/л (Р≤0,05). Поряд зі специфічним впливом збудників менінгоенцефаліту на розвиток ендогенної інтоксикації в цьому феномені виявилися і неспецифічні зміни, такі як збільшення вмісту МСМ_пл. 1-го і 2-го типу, МСМ_смр , МДА_пл, ШЛ_пл, ШЛ_смр і зниження ДК_пл, ДК_смр, ТК_пл, ТК_смр при зростанні тяжкості перебігу захворювання і появі СПОН. Відбувалися і якісні зміни в картині ендогенної інтоксикації - при зростанні тяжкості стану хворих збільшувався вміст МДА_ер. Найвищі показники МСМ_пл 1-го і 2-го типу відзначалися у пацієнтів із числом ускладнень 6 і більше, відрізняючись від показників хворих без ускладнень на 34,88 і 53,85 %, осіб контрольної групи − на 39,53 і 46,15 % відповідно. Найбільші відхилення показників МСМ_пл 1-го та 2-го типу, МСМ_смр 2-го типу, ШЛ_пл. і ШЛ_смр зареєстровано у померлих (Р<0,05−0,01).

При зіставленні показників вмісту продуктів ендогенної інтоксикації в крові і клінічної картини захворювання був виявлений прямий зв'язок ЧСС і рівня МСМ_пл 2-го типу (r=0,33). Тісний зв'язок рівня показників ентоксикозу (МСМ_пл 1-го і 2-го типу) виявлявся з виникненням ускладнень захворювання таких, як ІТШ, ТГС, токсичний гепатит і НГМ. При зіставленні показників ендогенної інтоксикації в крові і СМР виявлено прямий зв'язок середнього ступеня між вмістом ТК (r=0,38), ШЛ (r=0,55) і МСМ 2-го типу (r=0,34). При вивченні зв'язків вмісту факторів ендотоксикозу в СМР із неврологічними симптомами захворювання виявлено прямий зв'язок середнього ступеня між порушенням свідомості та наявністю судомного синдрому з рівнем ШЛ_смр (r=0,30, r=0,32 відповідно). Дані про кореляцію вмісту факторів ендотоксикозу, клінічних симптомів захворювання і виду ускладнень представлені на рис. 1 і 2.

Показники антиоксидантної системи у хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт.

У хворих на менінгіт і менінгоенцефаліт рівень ферментних антиоксидантів був підвищений, а тіолових груп, жиророзчинних і водорозчинних антиоксидантних вітамінів − знижений. Серед пацієнтів з різними формами запального процесу ЦНС вміст каталази в плазмі крові − 33,08 (-15,79; +11,13) мкат/л і СМР − 8,70 (-0,72; +3,27) мкат/л, церулоплазміну − 18,30 (-2,68; +7,90) Ч 10^-2 г/л найбільшою мірою був збільшений у хворих на ГМЕ (Р≤0,05). Найнижчи показники вмісту віт. А_ер − 0,75 (-0,00;+ 1,09) мМ/л і віт. Е_ер − 1,53 (-0,00; +0,51) мМ/л відзначалися у хворих з СМЕ (Р0,05). Підвищення рівня аскорбінової кислоти в плазмі крові до 37,48 (-17,49; +4,76) мм/л − відзначалося у хворих на ГМЕ (Р≤0,05).

Серед менінгітів і менінгоенцефалітоів різної етіології найбільші значення каталази і церулоплазміну у плазмі відзначалися у пацієнтів на менінгіт і менінгоенцефаліт, спричинений аденовірусною і герпесвірусною інфекцією, бактерійними асоціаціями, що відповідно на 41,08, 40,14 і 45,76 % було вище показників визначеної норми (Р<0,05−0,01). У осіб з вірусно-бактерійними асоціаціями виявлено найвищу активність каталази в СМР і найнижчі значення віт. А_пл і віт. Е_ер (Р≤0,05).

При наростанні тяжкості перебігу і виникненні ускладнень захворювання концентрація каталази і церулоплазміну в крові збільшувалася на 41,08 і 31,95 % відповідно, а вміст пероксидази, тіолових груп, віт. А_ер і віт. Е_ер знижувався, досягаючи мінімальних значень у померлих (Р<0,05−0,01).

При вивченні зв'язків компонентів АОС із клінічною картиною захворювання встановлене наступне. Пряма кореляція виявлена між вмістом віт. С_пл і наявністю ністагму та гіперкінезів (r=0,32 і r= 0,32 відповідно). Відзначено зв'язок між вмістом антиоксидантів і розвитком ускладнень: між вмістом каталази СМР і розвитком НГМ (r=0,30). На рис. 3 представлена кореляція показників вмісту антиоксидантів у крові і СМР хворих на менінгіт та менінгоенцефаліт і клінічними проявами захворювання.