Вывод: Со стороны дыхательной системы нарушений не выявлено.

1. Органы кровообращения

Осмотр: сердечный горб отсутствует, патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не отмечено. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет.

Пальпация: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадью 2x2 см, высокий, резистентный. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание в области верхушки и на основании сердца не определяется.

Перкуссия. Границы относительной тупости сердца:

правая - 4 межреберье у правого края грудины;

верхняя - 3 межреберье по левой парастернальной линии;

левая - в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Конфигурация сердца ближе к аортальной. Поперечник относительной тупости сердца составляет 12 см, длинник равен 15 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Аускультация: I и II тоны сердца приглушены, нормальной высоты, расщеплений и раздвоений тонов не выявлено. III тон сердца, щелчок открытия митрального клапана, ритм галопа, маятникообразный ритм отсутствуют. Выявлен акцент II тона во 2 межреберье справа от грудины (точка выслушивания клапана аорты) и в точке Боткина - Эрба (3 межреберье слева у края грудины - проекция аортального клапана). Шума трения перикарда, плевро-перикардиального шума не выявлено. Число сердечных сокращений - 70 в минуту, ритм правильный.

Патологической пульсации сонных, лучевых, бедренных, подколенных, артерий тыла стоп не выявлено. Пульс - 70 удара в минуту, ритм правильный, малого наполнения, мягкий, быстрый, синхронный на обеих руках. Венный пульс отрицательный. Пульсации артериол ногтевых фаланг нет (пульс Квинке). Артериальное давление на обеих руках составило 180/100 мм рт. ст. При аускультации аорты, сонных, подключичных, бедренных артерий симптома «волчка», тона Траубе (двойной тон на крупных артериях при недостаточности аортального клапана), двойного шума Дюразье (двойной шум на крупных периферических артериях при недостаточности аортального клапана), стенотического шума над брюшной аортой не выявлено. При осмотре и пальпации вен ног извитости, варикозных расширений, покраснения кожи над венами, наличия уплотнений по ходу вен, болезненности при пальпации не выявлено.

Вывод: со стороны органов кровообращения имеются следующие признаки патологического процесса: повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.), акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также расширение границ сердца влево на 1 см, конфигурация сердца близкая к аортальной (что может свидетельствовать в пользу гипертрофии миокарда левого желудочка).

1. Органы пищеварения

Осмотр: язык розового цвета, влажный, сосочковый слой не атрофирован, в области корня покрыт белым налетом. Миндалины не увеличены, за пределы небных дужек не выступают. Десны не воспалены, не кровоточат. Слизистая оболочка десен розового цвета.

Зубная формула:

о8

к7

о6

п5

к4

3

2

1

1

2

3

4п

5к

6о

7

к8

п8

к7

п6

о5

4

к3

2

1

1

2

о3

к4

п5

о6

к7

о8

К - кариес; О - отсутствует; П - пломба.

Живот правильной овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не определяется. Выбухание в правом подреберье отсутствует. Кожа живота телесного цвета. Расширения подкожных вен на передней брюшной стенке нет. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. При осмотре пупочных и паховых грыж, а также грыжевых выпячиваний белой линии живота не выявлено. Пупок втянут. При поверхностной пальпации распространенной и локальной болезненности, пряжения брюшных мышц, опухолевых образований и грыж, перитонеалыных симптомов (Щеткина - Блюмберга) не выявлено.

При глубокой скользящей методической топографической пальпации по Образцову - Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого плоского цилиндра. При пальпации она безболезненна, не урчащая, диаметром около 3 см. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, диаметром около 5 см. Подвижность 3-5 см. При пальпации восходящей и нисходящей ободочной кишки болезненности не отмечается. Поверхность кишки в виде гладкого эластического цилиндра с ограниченной подвижностью. Поперечно - ободочная кишка пальпируется на 1 см выше пупка. При пальпации она гладкая, эластичная, безболезненная. Желудок не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

При аускультации живота слышны перистальтические шумы кишечника.

При пальпации печени болезненность не отмечается. Край печени на 1см выступает из - под края реберной дуги. Печень неподвижна, поверхность гладкая, край печени мягкий, слегка закругленный, незначительно подворачивается при пальпации. Симптом «плавающей льдинки отсутствует». Размеры печени по Курлову: средне -ключичный - 10 см; передне - срединный - 9 см; по левой реберной дуге - 9 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, френикус - симптом отрицательны.Селезенка не выступает из - под края реберной дуги. Размеры по Курлову - 5*7 см.

Вывод: Со стороны пищеварительной системы патологии не выявлено.

1. Органы мочевыделения

Припухлости, отека в поясничной области не обнаружено, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен. При пальпации надлобковой области болезненность не обнаруживается, выпячиваний над лобком нет. Болезненности по ходу мочеточников, в области наружных половых органов нет.

Вывод: со стороны органов мочевыделения патологических изменений не выявлено.

1. Нервная и эндокринная системы

Сознание ясное, температурная, тактильная чувствительность, координация движений в конечностях сохранена. Зрачковый рефлекс сохранен. Тремор рук не наблюдается. Черепные нервы интактны. Щитовидная железа не увеличена. Признаков тиреотоксикоза и акромегалии нет. Настроение больного спокойное, ровное.

Предварительный диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного можно предположить, что в патологический процесс вовлечена ССС.

Выделены следующие синдромы:

1) Цефалгический синдром на основание жалоб больного на интенсивную головную боль, имеющую пульсирующий характер.

2) На основании повышения АД до 180\100 можно выделить гипертензионный синдром.

3) На основании расширения левых границ сердца, выявленного при перкуссии, можно выделить синдром поражения миокарда.

4) На основании жалоб больной на боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, можно выделить болевой синдром.

4) На основании анамнеза заболевания, из которого установлено что гипертензионный синдром имеет длительный и стойкий характер (15 лет),а так же 5 лет назад появились симптомы стенокардии, и при обследовании был поставлен диагноз ИБС, что говорит о характерном для ГБ поражении огранов-мишеней. Это может свидетельствовать о наличии у больного гипертонической болезни.

5)О наличие гипертензии также свидетельствуют данные объективного осмотра, из которых определены следующие признаки наличия патологического процесса: расширение границ сердца влево, конфигурация сердца близкая к аортальной, при аускультации выявляется акцент II тона во 2 межреберье (над аортой), а также повышение артериального давления (180/100 мм рт. ст.);

На основании этих данных можно предположить наличие у данной пациентки гипертонической болезни. III степень гипертонической болезни можно поставить на основании уровня повышения АД у пациентов не получающих гипотензивную терапию (в данном случае - 180/100 мм рт ст); У больного имеется поражение миокарда – стенокардия, а так же нарушение кровообращения, что свидетельствует о поражении органов-мишеней (сердца), это говорит о III стадии гипертонической болезни и о том, что данный пациент относится к группе очень высокого риска по осложнениям ГБ.

Приступы стенокардии у больного появляются в одних и тех же условиях – после физической или психической нагрузки, что говорит о стабильном ее характере. Дистанция ходьбы менее 100 м., а так же возможность появления приступов в покое свидетельствует о 4 функциональном классе стенокардии.

Одышка при физической нагрузке, сопровождающаяся стенокардией, говорит о наличии у пациентки левожелудочковой недостаточности. Нарушение кровообращения проявляется в малом круге (одышка) в большом круге признаков застоя нет (увеличение печени и селезенки, отеки, асцит, цианоз), это говорит о 1 сдадии процесса. Одышка проявляется только при обычной физической нагрузке, что говорит о II функциональном классе ХСН.

1. Предварительный диагноз можно сформулировать следующим образом:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса. Хроническая сердечная недостаточность I стадии, II функционального класса.

1. План дополнительных исследований.

   1. Клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ;

   2. Биохимический анализ крови: билирубин, холестерин, сахар крови, электролиты - калий, натрий, мочевина, креатинин.

   3. Общий клинический анализ мочи.

   4. Электрокардиография.

   5. Эхокардиография.

   6. Консультация окулиста, исследование глазного дна.

   7. Рентгенография органов грудной клетки.

   8. УЗИ органов брюшной полости.

   9. Фиброгастроскопия.

   10. Консультация невропатолога.

   11. Консультация эндокринолога..

   12. Кал на яйца гельминтов.

   13. Кровь на RW, ВИЧ.

   14. Результаты исследований.

   15. ЭКГ (от 13.01.2005):

Заключение: синусовый ритм, ЧСС - 70 в минуту, электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка (R4

1. Клинический анализ крови (13.01.2005):

СОЭ - 6 мм/ч

Эритроциты - 4,5 х!0¹²

Лейкоциты - 7,бх10⁹

Гемоглобин - 150 г/л

Лейкоцитарная формула:

Э	Б	ПЯ	СЯ	Л	М
3	0	2	58	31	6

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

1. Биохимический анализ крови:

Билирубин общий - 15,6 мкмоль/л (норма 8.6 - 20.5)

Холестерин - 3,9 ммоль/л (3.0 - 6.3)

Сахар крови - 4,9 ммоль/л (3.33 - 6.15)

Калий в сыворотке - 4,1 ммоль/л (3.96 + 0.47)

Натрий в сыворотке - 133 ммоль/л (136 + 7.6)

Протромбиновая активность - 100% (80 - 100)

Общий белок - 81,4 г/л (65 - 85)

Креатинин - 88 мкмоль/л

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

4. Общий анализ мочи:

Количество - 100 мл относительная плотность - 1,022 цвет - соломенно - желтый прозрачность - прозрачная реакция - кислая белок - отр. Микроскопия: Лейкоциты - ед. Эритроциты свежие - ед. Эритроциты выщелоченные - отсутствуют Эпителиальные клетки плоские - О - 1 Цилиндры гиалиновые - отсутствуют Цилиндры зернистые - отсутствуют Слизь - отсутствует Бактерии - отсутствуют Соли - отсутствуют Грибки - отсутствуют

Вывод: изменений в показателях не обнаружено.

5. Консультация окулиста:

Диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие, с умеренной экспансией.

Диагноз: глаукома II ст. Назначено: Арутинол 0,5% - по 2 капли 2 раза в сутки в оба глаза; Пилокарпин 1% - по 2 капли в оба глаза 2 раза в сутки.

1. 6. Консультация невропатолога:

Жалобы на ноющие боли в поясничном отделе позвоночника. Боли усиливаются в положении сидя.