Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой:

проф. Молчанов А.В .

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: ______________.

Преподаватель: ______________.

Ф.И.О. пациентка: ______________.

Время курации: с 15.05.06.

Клинический диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь III степени, III стадии, очень высокая группа риска по осложнениям.

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия покоя IV функционального класса.

Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее течение.

Барнаул 2006.

Оглавление

1. Оглавление

2. Паспортные данные

3. III Жалобы.

4. Анамнез заболевания.

5. Анамнез жизни.

6. Общее настоящее состояние.

7. Предварительный диагноз и его обоснование.

8. План дополнительных исследований.

9. Результаты исследований.

10. Клинический диагноз и его обоснование.

11. Дифференциальный диагноз.

12. Этиология и патогенез.

13. Лечение.

14. Дневник.

15. Лист ведения больного.

16. Заключительный диагноз.

17. Прогноз.

18. Заключительный эпикриз.

19. Литература.

21. Паспортные данные

Ф.И.О. пациента: ______________.

Дата рождения: ______________.

Дата поступления: 19.01.2005

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

1. Жалобы

   2. Основные

Больная жалуется на приступы артериальной гипертензии, сопровождающиеся интенсивными головными болями, шумом в ушах и нарушением зрения в виде «мелькания мушек» перед глазами. На боли в области сердца , возникающие после неинтенсивной физической нагрузки либо в покое. На одышку, возникающую после обычной физической нагрузки

Детализация основных жалоб

Приступы гипертензии возникают спонтанно (без физической нагрузки) от 2 – 3 раз в неделю до 3 – 4 раз в день, артериальное давление повышается до значений 200/100, купируются приемом гипотензивных средств (атенолол) через 15 – 30 минут. Вышеуказанные приступы всегда сопровождаются интенсивными разлитыми головными болями, имеющими пульсирующий характер. Боль облегчается после нормализации артериального давления, окончательно исчезают после приема спазмолитических и нестероидных противовоспалительных средств (спасган, анальгин, пенталгин). Так же приступы сопровождаются появлением шума в ушах и расстройствами зрения, что проходит после нормазизации давления.

Боли в области сердца появляются после неинтенсивной физической нагрузки (ходьба на 70-100 метров), либо могут возникать в покое. Возникает боль в области сердца, затем смещается в загрудинную область, ирадиирует в левое плечо и лопатку. Приступ боли проходит самостоятельно, после отдыха через 5-10 минут. В покое боль возникает относительно редко: 1-2 раза в месяц, и связана, в основном, с психической нагрузкой.

Так же наряду с болями в области сердца, при физической нагрузке появляется слабовыраженная одышка, которая проходит самостоятельно после непродолжительного отдыха.

Между приступами артериальной гипертензии и появлением боли в области сердца больной четкой связи не прослеживает, они могут появляться как совместно так и по отдельности.

1. Дополнительно выявляемые жалобы

Система органов дыхания: носовое дыхание свободное, боли в грудной клетке отсутствуют, кашля, кровохарканья, одышки нет.

Система органов кровообращения: боли в области сердца; ощущение сердцебиения, перебоев, в области сердца. Одышки при физической нагрузке больной не отмечает. Отеки отсутствуют.

Система органов пищеварения: аппетит сохранен; глотание, прохождение жидкой и твердой пищи по пищеводу не затруднено; диспепсические явления не наблюдаются, стул регулярный, 1 - 2 раза в сутки.

Система органов мочевыделения: боли в поясничной области и в области мочевого пузыря отсутствуют; отеки в области лица, поясницы отсутствуют; мочеиспускание 7 раз в сутки, и 1 раз ночью. Половая функция в норме, боли в области наружных половых органов отсутствуют.

Нервная система: сон не нарушен, спокойный; пульсирующие, разлитые головные боли, высокой интенсивности, шум в ушах, расстройства зрения; настроение спокойное, ровное.

Опорно - двигательная система: парезов, параличей, ограничений подвижности больной не отмечает.

1. Вывод

Исходя из предъявляемых больным жалоб на повышение АД, пульсирующую головную боль, шум в ушах, боли в области сердца, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены сердечно-сосудистая система.

1. Анамнез заболевания

В 1989 году пациентка впервые почувствовала головную боль и шум в ушах, которые появлялись внезапно и проходили самостоятельно. В 1992 году головные боли стали усиливаться и учащаться, что заставило больную обратился к участковому врачу, было назначено обследование, после которого поставлен диагноз гипертоническая болезнь и назначено лечение (гипотензивные, мочегонные ср-ва). На фоне лечения состояние улучшилось. Пациентка поставлен на учет к терапевту.

В 1994 году экстренно госпитализирована в Алтайский кардиоцентр с диагнозом – гипертонический криз, было проведено лечение, выписан с улучшением.

С начала 2000 года пациентка стал отмечать боли в области сердца, возникающие после физической нагрузки, проходящие самостоятельно после непродолжительного отдыха. После обследования поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ф.к.

С начала 2002 года больная стала отмечать ухудшение состояния: усиление и учащение головных болей и болей в области сердца. В апреле госпитализирован в госпиталь ветеранов дла проведения обследования и лечения. Поставлен диагноз: ГБ II степени, ИБС: стенокардия напряжения III ФК. НК I стадии. В стационаре пребывал с 09.04.02 по 30.04.02, выписан с улучшением.

К началу 2003 года симптомы вновь обострились, и пациентка снова была помещена в стационар с диагнозом: ГБ III степени, ИБС: стенокардия напряжения 2 ФК, НК I стадии. Проведено лечение, выписана с улучшением.

К началу 2005 года симптомы вновь стали постепенно нарастать.

Вывод

На основании данных анамнеза можно сделать вывод о внезапном начале заболевания в возрасте 43 лет, хроническом течении, его постепенном прогрессировании и частом рецидивировании. А так же происходит поражение органов-мишеней – присоединение стенокардии.

1. Анамнез жизни

Родилась 14 октября 1946 года вторым по счету ребенком в семье (имеет двух братьев 1943 г.р. и 1949 г.р.). Росла и развивалась нормально. С 1963 года работала на котельном заводе инженером, профессиональных вредностей не было. Продолжала работать на котельном заводе, пока не вынуждена была уйти на пенсию. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Имеет двух дочерей 1966 и 1970 года рождения.

В 1998 году был поставлен диагноз: атрофический гастрит.Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Операций, травм и гемотрансфузий в течение жизни не было. Вредных привычек не имеет.

1. Наследственный анамнез

Легенда:

I поколение: I₁ - дед пробанда по материнской линии умер от паралича. Возраст неизвестен. I₂ - бабка по материнской линии умерла от паралича. Возраст неизвестен. I₃ - дед по отцовской линии умер естественной смертью. Возраст неизвестен. I₄ - бабка по отцовской линии умерла от рака желудка. Возраст неизвестен.

II поколение: II₁ - ничего не известно. II_2,3 - умерли насильственной смертью. Возраст неизвестен. II₄ - мать пробанда умерла собстбственной смертью в возрасте 75 лет. II₅ - отец пробанда умер насильственной смертью в возрасте 49 лет.

III поколение: III_1,2 - братья пробанда живы, наследственными и хроническими заболеваниями не страдают.

IV поколение: IV_1,2 – дочери побанда живы, наследственными и хроническими заболеваниями не страдают.

Заключение: наследственной патологии и предрасположенности к заболеваниям не выявлено.

1. Вывод

Исходя из анамнеза жизни можно выявить фактор, возможно способствовавший возникновению заболевания – длительное воздействие (6 месяцев) радиационного излучения. А так же стаж курения 20 лет.

1. Общее настоящее состояние

Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Глазные симптомы Греффе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательны. Нистагм отсутствует. Поведение больного обычное, телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост 174, вес 76 кг.

Окраска кожи телесного цвета, участки пигментации и депигментации не обнаружены, высыпания, расчесы, геморрагии, рубцы, сосудистые звездочки, ксантелазмы отсутствуют, оволосение по мужскому типу. Влажность, эластичность кожи в норме.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки, подкожная эмфизема отсутствует.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и между собой.

Мышцы развиты хорошо, мышечный тонус, сила в норме. Атрофии мышц, болезненности при пальпации, уплотнений не обнаружено.

Костно-суставной аппарат.

Деформаций костей, болезненности при ощупывании и поколачивании не обнаружено. Утолщений и неровностей надкостницы, искривления позвоночника, деформации пальцев конечностей в виде «барабанных палочек» не выявлено. Объем активных и пассивных движений суставов полный, контрактуры и анкилозы отсутствуют.

1. Органы дыхания

Число дыхательных движений - 15 в 1 минуту, ритмичное, тип дыхания брюшной, глубина дыхания соответствует норме. Носовое дыхание не нарушено, форма носа не изменена. Деформации гортани и отклонения ее от средней линии нет. Охриплости голоса, афонии не отмечено.

Форма грудной клетки правильная, соответствует нормостеническому типу телосложения. Переднезадний размер меньше бокового. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Надключичные ямки выражены незначительно. Эпигастральный угол равен примерно 90 градусам.

При пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны, не выбухают, резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук в девяти парных точках.

Топографическая перкуссия:

1. Высота стояния верхушек: правого легкого - 3 см, левого - 3 см.

2. Ширина полей Кренига: правого легкого - 4 см, левого - 4,5 см.

3. Определение нижней границы легких:

	sinistra	dextra
Linea parasternalis	-	V м/р
Linea mediclavicularis	-	VI м/р
Linea axillaris anterior	VII м/р	VII м/р
Linea axillaries media	VIII м/р	VIII м/р
Linea axillaries posterior	IX м/р	IX м/р
Linea scapularis	X м/р	X м/р
Linea paravertebralis	на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

4. Подвижность нижних краев легких:

	правое легкое			левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Linea mediclavicularis	4 см	3 см	7 см	-	-	-
Linea axillaries media	4 см	3 см	7 см	4 см	3 см	7 см
Linea scapularis	4 см	3 см	7 см	4 см	3 см	7 см

При аускультации над поверхностью легких прослушивается везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.