91019 (Гидронефроз и беременность с одной почкой), страница 2

2.1 Изменения организма после удаления почки

Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: туберкулеза почки, гидронефроза, пиелонефрита, почечнокаменной болезни, реноваскулярной гипертонии, опухоли и травмы.

Беременность и роды при одной почке прямо зависят от того, насколько страдает организм после удаления этого парного органа. Клиническая практика показывает, что утрата одного из парных внутренних органов человека обычно не препятствует благополучному течению беременности и родов, настолько велики компенсаторные возможности оставшегося органа. Это относится к легким, надпочечникам, яичникам. В равной мере это относится и к почкам. Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии. Первая характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия.

С первого дня после нефрэктомии оставшаяся почка мобилизует свои резервные силы, причем, прежде всего, происходит ее приспособление к выведению воды и хлорида натрия. Азотистые вещества, накапливаясь в крови, являются раздражающим фактором для развития компенсаторной гипертрофии почки. Происходит гипертрофия как юг/бочковой, так и канальцевой зоны, и не только объемная, но и функциональная.

Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционирует лишь 1/4 почечной паренхимы. После нефрэктомии кровоток оставшейся почки увеличивается в 1 1/2 раза и функциональная способность ее сохраняется на нормальном уровне.

Процесс компенсации функций утраченной почки длительный. Некоторые авторы считают, что он завершается лишь через 1-2 года после операции. С сокращением наполовину числа нефронов в результате ликвидации одной почки к оставшимся нефронам предъявляются удвоенные требования, их напряженная деятельность постепенно приводит к функциональному истощению оставшегося органа. А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1970) отмечают, что, «по-видимому, нельзя считать лиц, перенесших нефрэктомию, абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки поражения оставшейся почки. Практически это люди с ограничением резервов функциональной активности». Наиболее благоприятное для наступления беременности время — 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. Об этом можно судить по тому, что в первом триместре беременности почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются в той же мере, что и у здоровых женщин с двумя почками: Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, экскреторная функция не нарушается. Артериальное давление не повышается. Протеинурия у беременных после нефрэктомии такая же незначительная, как у здоровых; клиренс мочевины нормальный.

Для прогноза беременности и родов определенное значение имеет причина удаления или отсутствия почки. Так, если почка удалена по поводу туберкулеза, нефролитиаза или пионефроза, то обычно состояние женщины улучшается, поскольку отсутствует источник интоксикации и оставшаяся почка лучше функционирует, чем до беременности. Врожденная единственная эктопически расположенная почка хуже справляется со своими функциями и сильнее реагирует на те или иные влияния, чем почка нормальной локализации, сохранившаяся после удаления контралатеральной.

Не имеет значения и то, какая почка удалена. Правда, некоторые исследователи полагают, что при правосторонней нефрэктомии прогноз для беременности лучше, так как правые почка и мочеточник чаще подвергаются изменениям во время беременности.

2.2 Прогноз по беременности

У женщин, перенесших нефрэктомию, во время беременности часто присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Это осложнение встречается более чем у половины беременных. Однако, по нашим наблюдениям, функция почки страдает мало, она существенно не ухудшается ни во время беременности, ни после родов.

Поздний токсикоз беременных редко развивается у женщин с единственной почкой. Этот факт трудно объяснить, но он имеет, несомненно, важное практическое значение. Несколько чаще возникает многоводие и слабость родовой деятельности. Дети обычно родятся здоровыми, с нормальными массой и длиной тела. Перинатальная смертность не достигает 100% .

Хуже всего акушерский прогноз при врожденном отсутствии одной почки. Неправильное эмбриональное развитие вольфовых протоков обусловливает ненормальное формирование мочеточника и всей ренальной системы. Очень часто наблюдается связь между врожденной аплазией почки и уродствами гениталий. Дело в том, что вольфов проток развивается несколько раньше, чем мюллеров проток, и дефект или отсутствие вольфова протока задерживает рост вниз мюллерова протока. В результате этого маточные трубы, матка и влагалище развиваются неправильно. Это объясняет тот факт, что при недоразвитии почки на той же стороне часто наблюдаются аномалии матки и маточных труб. Перегородка в матке — дефект, появляющийся у плода поздно (на 11—17-й неделе), практически никогда не сопровождается уродствами почки. Однорогая матка или какой-либо дефект маточного рога отражают задержку развития плода на ранней стадии (5—7 недель) и нередко сопровождаются дефектом вольфова протока с последующим уродством почки. Аномалии урогенитальной системы возникают обычно к 33-му дню беременности. Таким образом, выявление аномалии строения внутренних половых органов позволяет заподозрить неправильное развитие почек. Конечно, исследование внутренних гениталий (гидро-салышнгография, лапароскопия, лапаротомия) возможно только вне беременности, и, если оно производилось, полученные данные должны быть использованы для диагностики аномалий развития почек.

Больные с врожденными аномалиями почек, с отсутствием одной почки, достигшие взрослого возраста, обычно не ощущают существенных неудобств. Однако во время беременности у них нередко возникает инфекция мочевых путей, значительно повышаются перинатальная смертность и рождение незрелых новорожденных.

2.3 Роды при патологии почек

Роды у женщин с врожденной аплазией почки не представляют особенностей, и кесарево сечение приходится делать в основном по акушерским показаниям. Исключение составляет эктопическое расположение почки в малом тазу, что часто приводит к ненормальному расположению плода и может препятствовать самопроизвольным родам. Тогда становится неизбежным кесарево сечение.

Среди беременных и рожениц с единственной почкой наибольшее число составляют больные, у которых почка была удалена по поводу туберкулеза, хотя теперь в лечении туберкулеза преобладают консервативные методы. После нефрэктомии по поводу туберкулеза в мочевом пузыре или во второй почке могут сохраниться остаточные явления, вызванные интоксикацией (токсическим действием туберкулеза почек или специфического цистита). После удаления почки наибольшее число осложнений, в том числе и сопровождающихся смертельными исходами, раньше наблюдалось в первые 6 мес. В последние десятилетия нефрэктомию стали производить на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, в связи с этим смертность больных стала минимальной. Так, если раньше она составляла 17%, то теперь случаи смерти после нефрэктомии единичны. Однако, решая вопрос о сроке разрешения беременности после нефрэктомии, следует учитывать возможность послеоперационных осложнений. Если в течение нескольких лет после операции бактериологическое исследование мочи дает отрицательные результаты, специфический процесс не обнаруживается, женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза (снята с учета в противотуберкулезном диспансере), то беременность и роды у нее протекают благополучно. У женщин, перенесших нефрэктомию по поводу туберкулеза, должны быть учтены не только функция оставшейся почки и инфицированность мочевых путей специфическим возбудителем, но и возможность внепочечного поражения туберкулезом. В таких случаях необходимы тщательное изучение анамнеза, объективное обследование и заключение врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

У наблюдавшихся нами женщин с удаленной по поводу туберкулеза почкой осложнений во время беременности и родов не было, некоторые даже родили дважды. Лишь у одной женщины беременность закончилась поздним выкидышем вследствие истмико-цервикальной недостаточности.

Магкпат (1968) установили, что у женщин с удаленной почкой вследствие гидронефроза чаще, чем при нефрэктомии, произведенной по другим причинам, возникают осложнения во время беременности. У 3 из 5 наблюдавшихся ими больных во время беременности развился пиелонефрит, у одной — гипертония. Наши данные не подтверждают этих наблюдений. Ни у одной из женщин, перенесших ранее нефрэктомию по поводу гидронефроза, мы не диагностировали инфекции мочевых путей во время беременности, хотя причина гидронефроза была различной (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, обтурация мочеточника камнем и др.). У всех женщин во время беременности и после родов функция почки не была нарушена. Одна женщина родила дважды: через 4 и 12 лет после нефрэктомии.

Как бы ни был тяжел односторонний пиелонефрит, если оставшаяся после нефрэктомии почка здорова, то беременность обычно протекает благополучно. Если же единственная почка инфицирована (пиелонефрит), прогноз значительно ухудшается. Склонность пиелонефрита к обострениям во время беременности, не всегда успешное консервативное лечение, возникновение показаний к хирургическому вмешательству у больной с единственной почкой делают беременность противопоказанной. Такова же тактика и в отношении туберкулеза единственной почки. Поскольку количество наблюдений беременности у женщин, перенесших нефрэктомию по поводу пиелонефрита, сравнительно невелико, сведения об осложнениях беременности и родов у таких женщин не могут считаться достоверными.

Из женщин, перенесших пиелонефрит, по поводу чего была произведена нефрэктомия, и рожавших под нашим наблюдением, только у одной беременность сопровождалась явлениями угрожающего выкидыша. После проведенного лечения женщина родила здорового доношенного ребенка. Признаков пиелонефрита у больной не было. Другая больная с пиелонефритом единственной почки, несмотря на запрещения врачей, упорно хотела иметь ребенка. Две беременности были прерваны из-за ухудшения состояния при больших сроках — 16 и 20 недель. Третью беременность она доносила, но родила мертвый плод. Четвертая беременность осложнилась чрезмерной рвотой, протекала с обострением пиелонефрита, сниженной функцией почки (почечный кровоток 680 мл/мин, клубочковая фильтрация 54 мл/мин), азотемией (0,52 г/л, 52 мг%), инфарктом легкого, аллергическими реакциями на лекарства. Преждевременно родилась живая девочка со спинномозговой грыжей, требующей хирургической коррекции. Остальные женщины, у которых была удалена пораженная пиелонефритом почка, родили благополучно.

Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально (Магкпат, 1968), только у 3 из 13 женщин наблюдали осложнения во время беременности (пиелонефрит, гипертония, поздний токсикоз); все 13 женщин родили без осложнений.

Состояние женщин во время беременности может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки. Мы наблюдали женщину с частыми приступами почечной колики, вызванными периодической обтурацией камнем мочеточника (возникала необходимость во введении катетера в мочеточник). У нее же была резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации. Сочетанная патология послужила причиной досрочного родоразрешения с последующим переводом для продолжения лечения в урологическую клинику. Ребенок родился недоношенным, с признаками функциональной незрелости и умер через несколько часов от гемолитической болезни.

В последние годы контингент женщин, перенесших нефрэктомию, пополнился больными, у которых почка удалена по поводу реноваскулярной гипертонии. При этом виде симптоматической гипертонии этиологическим моментом является поражение почечной артерии и ее ветвей стенозирующим процессом в результате аномалии развития или различных заболеваний. Сужение почечной артерии «включает» ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм — основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертонии. Единственным радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия). После операции артериальное давление довольно быстро нормализуется. Мы наблюдали двух беременных, перенесших нефрэктомию в связи с реноваскулярной гипертонией.

2.4 Поражение почек опухолевой природы

Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, отмечаются редко. 5 лет после операции выживает только 20% женщин, так как 80—85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Опухоли почек часто рецидивируют. Прогноз для беременности неблагоприятный. Некоторые исследователи считают, что беременность таким женщинам вообще противопоказана. Другие полагают, что беременность можно сохранить при условии, если в течение 5 лет после операции не было обнаружено рецидивов опухоли.

Очень важно выявить наличие инфекции мочевых Ряд исследователей находили пиелонефрит у каждой четвертой и даже у каждой второй беременной единственной почкой. Нами пиелонефрит диагностирован только у 15% беременных, перенесших нефрэктомию. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности.