90934 (Вспомогательные репродуктивные технологии)

Введение

В условиях депопуляции важным становится использование всех ресурсов повышения рождаемости. Особое значение придается снижению бесплодия, минимальный уровень которого у любой нации составляет 10 %, а критический, придающий проблеме общегосударственное значение - 15%. Рост бесплодия объясняется разными факторами, чаще всего связанными с влиянием внешней среды (химии, радиации, образа жизни, характера труда и проч.) на репродуктивную функцию человека. Истинную величину бесплодия определить сложно, поскольку:

1. при массовом применении контрацепции нельзя считать бесплодными всех бездетных;

2. при проведении социологических обследований респонденты склонны скрывать свое бесплодие в связи с его «стигматизирующими» аспектами;

3. официальная статистика фиксирует только обращения в медицинские учреждения по поводу бесплодия и впервые выставленные диагнозы; при этом не учитывается, что пациенты могут одновременно обратиться сразу в несколько клиник (это увеличивает итог), а негосударственные клиники могут ограничить учет или вообще отказаться от него (это уменьшает итог);

4. не все имеющие репродуктивные проблемы обращаются за медицинской помощью.

По различным оценкам, в России в настоящее время бесплодны 10-20% населения репродуктивного возраста, т.е. до 5 млн. пар, что примерно соответствует уровню развитых европейских стран: в 2007 г. во Франции за медицинской консультацией в связи с бесплодием обращались около 15% женщин, в Италии бесплодна каждая пятая пара, в Великобритании - каждая седьмая.

Причиной бесплодия в паре могут быть нарушения женской (до 80% пар) либо мужской (до 45%) репродуктивной функции, а примерно у трети пар бесплодие сочетанное, т.е. вызванное одновременно и мужским, и женским фактором.

Бесплодие долгое время оставалось проблемой, которую в лучшем случае можно было констатировать, но почти невозможно решить. Отсутствие эффективных способов лечения приводило к тому, что не более трех бесплодных пар из десяти имеющих репродуктивные нарушения могли рассчитывать на появление собственного ребенка. Лишь внедрение в клиническую практику методов вспомогательной репродукции, основанных на оплодотворении in vitro («вне организма»), после 1978 г., когда в Великобритании родилась Луиза Браун, позволило сделать вывод о принципиальном решении проблемы бесплодия в обществе. Вероятность наступления беременности в расчете на одну попытку с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), составляет 30-40%, против 8-25% при естественном зачатии.

Современные ВРТ насчитывают более 10 методов, число которых постоянно расширяется, а практическое применение регулируется национальным законодательством или традициями конкретной страны. К наиболее эффективным и популярным относятся:

1. экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО, «зачатие в пробирке» с последующим переносом эмбрионов в полость матки);

2. ИКСИ (при мужском бесплодии - «принудительное» соединение индивидуального сперматозоида с яйцеклеткой in vitro);

3. суррогатное материнство (полученные с помощью ЭКО/ИКСИ эмбрионы генетической матери вынашивает другая женщина);

4. преимплантационная диагностика наследственных и генетических заболеваний (проводится на эмбриональной стадии, чтобы исключить наследственные заболевания у детей и избежать аборта по медицинским показаниям на поздних сроках беременности);

5. использование донорских половых клеток (при отсутствии собственных яйцеклеток и способных к оплодотворению сперматозоидов);

6. криоконсервация (замораживание эмбрионов и половых клеток с целью их использования в будущем).

Расширительная трактовка ВРТ относит к ним также гормональную стимуляцию овуляции, которая применяется при эндокринном бесплодии, а также при возрастном снижении индивидуальных репродуктивных возможностей и допускает зачатие «естественным» путем. Потребность в гормональной стимуляции возрастает в связи с распространением «откладывания рождений» на более поздний период, который часто переходит возрастную границу начала физиологического снижения овариального резерва (27 лет).

Информация по ВРТ не входит в перечень обязательных показателей официальной медицинской статистики, но является добровольной, т.е. собирается национальными профессиональными объединениями от клиник, имеющих лицензии на проведение ВРТ и желающих обнародовать свои результаты. Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ) с 1995 г. ведет регистр ВРТ по формам, позволяющим проводить сравнения с другими странами.

ВРТ расширяют «репродуктивную базу» общества, преодолевая ограничения фертильности самой разной природы, препятствующие зачатию и вынашиванию плода (см. рис. 1). Современная идеология лечения бесплодия - не получение беременности любой ценой, а рождение одного здорового ребенка при сохранении здоровья матери (многоплодие и осложнения ВРТ считаются врачебными ошибками).

Рисунок 1. Расширение репродуктивной базы общества

Репродуктивная медицина - новая высокодоходная отрасль, эффективная, пользующаяся спросом, устойчивая к конъюнктурным колебаниям. По неполным данным, к началу XXI в. в мире родилось уже более 2 млн. чел., зачатых с помощью ВРТ. Индивидуализация демографического поведения (откладывание первых рождений, распространение «сознательного», а не «спонтанного» родительства и т. д.) приводит к постоянному росту общественной потребности в ВРТ, с одной стороны, и вызывает новые проблемы, с другой. Это:

• дальнейшее повышение эффективности лечения бесплодия, чтобы период лечения не превышал нескольких лет, оставляя возможность для повторных обращений. Современные протоколы ВРТ исходят из того, что период от первого обращения до рождения ребенка не должен превышать двух лет; традиционные практики лечения бесплодия были построены на диагностике и лечении, требующих не менее 10 лет, и могли длиться до исхода репродуктивного возраста;

• подготовка высококвалифицированных кадров по новым специальностям - репродуктология, андрология, эмбриология человека;

• социализация вопроса (включение его в предметное поле философии (этики), права, экономики). Лишь в Коста-Рике ВРТ официально незаконны как нарушающие национальную конституцию (так как начинают человеческую жизнь с искусственного оплодотворения, а потом разрушают ее при непереносе либо редукции). В других странах нет законов, эксплицитно запрещающих ВРТ полностью.

Внедрение ВРТ в российскую клиническую практику - пример формирования инновационной отрасли. Первое отечественное ВРТ-рождение произошло в 1986 г., и дальнейшее развитие репродуктивной медицины в стране осложнялось традициями централизованного планирования. В условиях переходной российской экономики начала 1990-х гг. новаторские репродуктивные технологии стали «имитационными» инновациями с отработанным алгоритмом развития. В 1996 г. официально заявили о себе в отечественном регистре ВРТ 12 репродуктивных центров, расположенных в Москве, Санкт-Петербурге, Сочи, Кисловодске, на Урале и в Сибири, а в 2005 г. их было уже 51, и располагались они почти по всей территории страны, включая Дальний Восток. Использование наиболее эффективных организационных и технологических схем, создание совместных медицинских центров, «ноу-хау» и проч. позволило российским репродуктивным клиникам достичь необходимого качества предлагаемых услуг, что позволило им быстро заполнить нишу внутри страны и выйти на мировой рынок. Результативность ВРТ в российских центрах быстро достигла мирового уровня, когда родами заканчиваются около 30 % начатых циклов.

В настоящее время многие ведущие отечественные центры репродукции работают в партнерстве с европейскими и американскими клиниками и принимают зарубежных пациентов, особенно из стран с рестриктивными законами, которые препятствуют ВРТ. Наиболее строгие ограничения ВРТ содержат немецкие законы «О посредничестве при усыновлении» (1989 г.) и «О защите человеческого эмбриона» (1990 г.), итальянские «Нормы, касающиеся медицинского содействия деторождению» (2004 г.) которые почти полностью запрещают донорство гамет и эмбрионов, преимплантационную диагностику, криоконсервацию эмбрионов, суррогатное материнство, а также редукцию (частичный аборт) при многоплодной беременности. Эти попытки чрезмерного неэкономического регулирования обусловили развитие так называемого «репродуктивного туризма», при котором бесплодные пары выезжают на лечение в страны с более либеральным законодательством, но высоким каче ством ВРТ; принимает «репродуктивных туристов» и Россия. Кроме того, из-за благоприятного соотношения «цена-качество» российские клиники выбирают многие россиянки, постоянно живущие за рубежом.

Основные виды экономических отношений по поводу ВРТ реализуются через субъектов рынка:

• потребителей (пациентов);

• репродуктивные клиники;

• поставщиков оборудования и лекарств;

• финансово-кредитные и страховые учреждения;

• в последние годы - государство, в рамках приоритетных национальных проектов по здравоохранению и демографическому развитию.

Однако цели и задачи этих субъектов рынка во многом противоречат друг другу.

• Пациенты хотят получить услугу как можно дешевле, даже при сложных диагнозах.

• Государство, заинтересованное в повышении отдачи «демографических инвестиций», стремится финансировать тех, чьи шансы максимальны, поскольку именно они способны реально увеличить число рождений.

• Клиники стремятся в свою пользу перераспределить квоты из государственного бюджета на бесплатное ЭКО:

  • формально государственные клиники настаивают на своем приоритете и считают, что государство должно финансировать лечение только в государственных учреждениях;

  • формально частные клиники лоббируют в различных властных структурах принятие закона, согласно которому «деньги (т.е. в данном случае квоты, выделенные государством) могли бы следовать за пациентом», по аналогии с системой родовых сертификатов. Представители успешных и популярных частных клиник убеждены, что при этом выбор пациентов был бы однозначно в их пользу, что в целом в еще большей степени увеличило бы их привлекательность и для коммерческих пациентов.

Фармацевтические компании и производители оборудования, заинтересованные в увеличении объема целевого рынка, стремятся поддерживать всех: и новые клиники, и организации пациентов, и государственные демографические программы, ибо, с их точки зрения, все это ведет к росту продаж производимых ими товаров.

ВРТ создают одновременно и товарный, и ресурсный рынки. Товар здесь - не просто медицинская помощь, а платная услуга, которую пациент-потребитель покупает у клиник-производителей. Специфическая роль ВРТ как рынка ресурсов состоит в создании возможностей для легитимного репродуктивного труда (при суррогатном материнстве, репродуктивном донорстве и проч.). Потребность в таких ресурсах зависит от спроса на ВРТ, определяемого медицинской и социальной составляющими. Медицинская связана с плохим репродуктивным здоровьем населения, социальная - с принципиальными возможностями ВРТ как способа человеческой репродукции (например, законодательно закрепленным правом на ВРТ для одиноких женщин; финансовой и территориальной доступностью ВРТ). В России, как и в абсолютном большинстве других стран, законам разрешено применение ВРТ только по медицинским показаниям.

Учет потенциальных потребителей ВРТ через картотеки репродуктивных клиник и анализ пользователей тематических интернет- сайтов показывают абсолютное преобладание медицинских мотиваций, причем в основном у пациентов молодых репродуктивных возрастов (20-35 лет). Та же возрастная группа является основными потребителями ЭКО и ИКСИ. Учитывая, что доля этих программ в общей структуре ВРТ превышает 75%, можно считать, что полученные результаты соответствуют тенденциям во всей совокупности (см. табл. 1).

Таблица 1. Возрастное распределение женщин в программах ЭКО и ИКСИ (2004 г.), %

Источник: Assisted Reproductive Technology in Europe, 2004: results from European registers by ESHRE Human Reproduction, 2008. Vol. 23. № 4. P. 758.

Сочетание рыночных методов управления здравоохранением с методами прямого государственного регулирования позволяет условно разделить рынок ВРТ на бюджетный и коммерческий сегменты. Финансовые границы сегментов зависят в конечном итоге от степени заинтересованности государства в ВРТ, которое через бюджетные квоты на лечение снижает коммерческий спрос и уменьшает стоимость услуги.

Бюджетный сегмент определяется рамками бюджетного финансирования, где объем квотирования зависит от финансовых возможностей региональных и федерального бюджетов, себестоимости медицинских и других компонентов ВРТ (препаратов и оборудования, работы врачей и других специалистов, аренды зданий и проч.), а количество квот и их адресность - от параметров наивысшей эффективности инвестиций в преодоление бесплодия (возраста и медицинского статуса пациентов).

Коммерческий сегмент предполагает оплату ВРТ за счет любых средств, кроме бюджетных, - личных, спонсорских, страховых и проч., поэтому предлагает дополнительные немедицинские услуги, связанные с повышением комфортности, и рассчитан на более широкий круг пациентов (в отношении не только наличия у них финансовых возможностей, но присутствия в их истории болезни более сложных диагнозов). Репродуктивные клиники используют все инструменты маркетинга, формируют собственные базы данных, предлагают транспортные и гостиничные услуги, льготы, скидки, вплоть до «ЭКО под ключ» (очень дорогая услуга, гарантирующая появление ребенка у пары, сколько бы попыток ЭКО для этого ни понадобилось, с возможностью использования донорского генетического материала и суррогатного материнства).

Бесплодие не сопряжено с непосредственной угрозой жизни, поэтому его лечение обычно платное и не входит в сферу обязательного медицинского страхования. Но и стандарты добровольного медицинского страхования в России почти полностью исключают бесплодие из-за высокого коммерческого риска, обусловленного недостаточно высокой, по мнению страхователей, долей успешных исходов.