Процедура поступления в больницу. Ведение больных, как только они поступили в больницу, должно быть молниеносным, особенно в отношении постановки диагноза и введения тромболитических средств, если они назначены. В некоторых больницах, в лучшем варианте, обеспечено поступление больного непосредственно в кардиологиче­ское отделение, но в большинстве больниц пациенты сначала направляются в отделение неотложной помощи. Отсрочка в начале лечения здесь может быть значительной: важ­но, чтобы в этих условиях с больным, поступившим с подозрением на инфаркт миокар­да, работала специально обученная бригада. Для больных с четко выраженными признаками инфаркта миокарда, у которых на ЭКГ видно повышение ST или блокада пучка Гиса, должна заработать система "зеленой улицы", при которой тромболитические средства применяются в отделении неотложной помощи, так что времени "от-двери-до-иглы" составляло не больше 20 мин. В других случаях может потребоваться более де­тальное обследование, которое лучше всего провести в кардиологическом отделении.

(КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ) ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

Все больные с подозрением на инфаркт миокарда должны обследоваться и ле­читься в предназначенном для этого отделении, где всегда дежурит специально обучен­ный персонал и где под рукой имеется необходимое оборудование для контроля и лече­ния. Там, где созданы отделения неотложной кардиологии, важно, чтобы существовал порядок быстрого перевода в другие палаты тех пациентов, чье состояние не требует высоко специализированной аппаратуры.

Неинвазивный мониторинг. Электрокардиографический мониторинг аритмий должен начинаться сразу же у любого больного с подозрением на острый инфаркт мио­карда. Он должен продолжаться, как минимум, 24 часа или пока не будет поставлен другой диагноз. Дальнейший мониторинг ЭКГ зависит от осознания степени риска для больного и доступности оборудования. При отправке больного из коронарного блока мониторинг ритма может быть продолжен, при необходимости, с помощью телеметрии. Более продолжительный мониторинг нужен тем, кто перенес сердечную недостаточ­ность, шок или серьезные аритмии в острой фазе, так как у них высок риск дальнейшего нарушения ритма.

Инвазивный мониторинг. Во всех отделениях интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью имеется оборудование и опытный персонал для проведения инвазивного мониторинга артериального давления и давления легочной артерии. Мониторинг артериального давления должен проводиться у больных в кардиогенном шоке. Перемещающийся баллон-катетер, типа Сван-Ганц катетера, подходи') для обследования и лечения пациентов с низким минутным объемом сердца. Он позво­ляет измерить давление правого предсердия, легочной артерии, давление "заклинивания", сердечный выброс. Подвижные баллоны-катетеры показаны при на­личии кардиогенного шока, прогрессирующей сердечной недостаточности и при подо­зрении на дефект желудочковой перегородки или нарушение функции сосочковой мыш­цы.

СОВРЕМЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ, ПРОШЕДШИХ КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ

Результаты клинических испытаний часто не внедряются в практику, и способы лечения, имеющие низкую эффективность, продолжают широко использоваться. Трудно получить достоверные данные по использованию способов лечения инфаркта миокарда, кроме как из клинических испытаний. European Secondary Prevention Study Group в на­стоящее время сообщила об использовании лекарств на примере 200-250 больных острых инфарктом миокарда в 11 странах. Лечение тромболитическими средствами применялось, в среднем, в 35% заболеваний (варьирование от 13 до 52%). Использова­ние внутривенных бета-блокаторов колебалось от 0,5 до 54% (в среднем 13%). Ораль­ный прием бета-блокаторов при выписке из больницы варьировался от 33 до 81% (в 30 среднем 52%). Эти данные подчеркивают необходимость медицинского просвещения и проведения курсов по внедрению в жизнь прогрессивных способов лечения. Центры, участвующие в исследованиях, в которые вовлечены многие клиники, более подходят для показа изменений в клинической практике.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентам. Пациенты с подозрением на сердечный приступ имеют право рассчи­тывать на быстрое диагностирование, купирование боли, реанимацию и , если показа­но, реперфузионное лечение.

Больных с подтвержденным инфарктом миокарда должен лечить обученный и опытный персонал в современно оснащенном кардиологическом центре. У них должен быть доступ к прогрессивным способам диагностики и лечения либо сразу на месте, ли­бо с последующим переводом в специализированное подразделение.

У них должно быть подходящее оборудование для контроля больных после вы­писки, реабилитации и вторичной профилактики.

Пациенты и их близкие должны быть проинформированы о том, как распознать и оказать помощь при дальнейшем сердечном приступе.

Кардиологи. Кардиологи совместно с терапевтами скорой помощи и органами здравоохранения должны убедиться, что в их районе внедрена оптимальная система оказания помощи больным с сердечными приступами. Она должна включать достаточ­но обученный персонал машин скорой помощи и участковых врачей, эффективные си­стемы диагностики и лечения пациентов, у которых подозревают инфаркт миокарда, в отделении неотложной помощи и протоколы для незамедлительного введения тромболитических средств.

Кардиологи, совместно с анестезиологами и другими специалистами, имеющими к этому делу отношение, должны быть убеждены, что медицинский и парамедицинский штат больницы хорошо освоили способы реанимации.

Должно регистрироваться время с момента обращения за помощью и лечения тромболитиками ("время от вызова до иглы"), а также от поступления в больницу до тромболизиса ("время от двери до иглы"). Последнее не должно превышать 90 минут, а для "быстрой дорожки" при четких показаниях для тромболизиса время "от двери до иглы" не должно превышать 20 минут.

Должна также регистрироваться доля больных с установленным инфарктом миокарда, поступивших в течение 12 часов с момента появления симптомов повышения ST или блокады пучка Гиса, получавших лечение тромболитическими средствами. Их количество должно превышать 90%.

ЧТКА может рассматриваться как возможное, недорогое лечение, составляющее альтернативу лечению тромболитическими средствами, когда позволяют опыт и аппа­ратура. Результаты ЧТКА должны заноситься в национальный реестр.

Программа реабилитации должна быть доступна для всех больных, в соот­ветствии с их индивидуальными потребностями.

Следует разработать политику отказа от курения. Она должна включать непре­кращающуюся программу, которую осуществляют профессионалы органов здравоох­ранения, которые не только убедят больных прекратить курить, но и постараются за­крепить отказ от курения. Должна описываться вторичная профилактика, предписанная перенесшим ин­фаркт миокарда. Предлагаемые минимальные целевые цифры при выписке для числа принимающих аспирин >85%, бета-блокаторов >35%, ингибиторы АПФ> 20%.

Всем пациентам необходимо измерить уровень липидов, предпочтительно в день поступления в больницу. Те, у кого уровень липидов повышен, должны получить реко­мендации относительно диеты. Если при этом уровень липидов не снизится, в значи­тельной мере, предпочтение должно быть отдано лекарственным средствам для сниже­ния уровня липидов, в соответствии с критериями Scandinavian Simvastatin Survival Study.

Общепрактикующим врачам. В том случае, если общепрактикующие врачи пер­выми вступили в контакт с больными, у которых подозревается инфаркт миокарда, они должны либо немедленно помочь сами, либо вызвать бригаду скорой помощи или (предпочтительнее) сделать и то, и другое.

Если общепрактикующие врачи могут прибыть к больному быстро и они доста­точно обучены и имеют оборудование, они могут эффективно провести дефибрилляцию и тромболизис.

Они должны быть вовлечены в координируемую местную программу по оказа­нию первой помощи кардиологическим больным.

Они должны увидеть больного, как можно раньше, после выписки из больницы, убедиться, что их реабилитация должным образом организована и предусмотреть под­ходящие меры для вторичной профилактики.

Органы здравоохранения. Органы здравоохранения должны организовывать об­учение населения основам техники реанимации больных с сердечными и легочными за­болеваниями, а бригады скорой помощи основным прогрессивным способам поддержа­ния жизни.

Они должны убедиться, что для больных с подозрением на остановку сердца или инфаркт миокарда, создана оптимальная система ухода, путем координации деятель­ности скорой помощи, общепрактикующих врачей и работников больницы.

Они должны убедиться, что отделение неотложной помощи имеет подходящий протокол для оказания быстрой помощи больным с инфарктом миокарда и, что специ­ально обученный персонал дежурит все время.

Они должны обеспечить достаточным количеством кроватей для интенсивного ухода за больными с инфарктом миокарда. Должны быть терапевты, прошедшие спе­циализацию по кардиологии.

Они должны обеспечивать реабилитацию больных, выписавшихся из больницы после инфаркта миокарда.

Они должны убедиться, что в их собственной больнице или районе имеется до­статочно аппаратуры для прогрессивных методов обследования и лечения больных с осложнениями после инфаркта миокарда или, если нет на месте, связаться с какими-нибудь третичными центрами.

23