89737 (Остеохондроз), страница 5

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН И ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Такие осложнения после инфаркта миокарда сейчас сравнительно нечасты, за ис­ключением тех больных, которые находятся на постельном режиме вследствие сердеч­ной недостаточности. У таких больных они могут быть предотвращены гепарином. В случае их возникновения, проводят лечение гепарином, с последующим оральным при­емом антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЙ ТРОМБ И СИСТЕМНЫЕ ЭМБОЛИИ

Эхокардиография выявляет наличие внутрижелудочкового тромба во многих случаях, особенно при обширных передних инфарктах. Если тромбы мобильные или выпуклые, они сначала должны лечиться гепарином с дальнейшим оральным приемом

антикоагулянтов в течение 3-6 месяцев.

ПЕРИКАРДИТ

Острый перикардит может осложнять инфаркт миокарда, вызывая боль в груди, которая может быть неверно истолкована как рецидивирующий инфаркт или стенокар­дия. Однако боль отличается остротой и взаимосвязью с положением тела и дыханием. Диагноз может быть подтвержден шумом трения перикарда. Если боль мучительная, следует дать высокую дозу аспирина орально или внутривенно, нестероидные противо­воспалительные средства или стероиды. Геморрагический выпот с тампонадой встреча­ется нечасто и связан, в частности, с лечением антикоагулянтами. Он может быть рас­познан на эхокардиограмме. Лечение с помощью пункции перикарда в том случае, если

произойдет расстройство гемодинамики.

ПОЗДНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ

Желудочковая пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков, слу­чающиеся на первый день, заключают только малую долю неблагоприятного прогноза, но когда эти нарушения ритма происходят позже, они имеют предрасположенность к рецидиву и ассоциируются с высокой долей опасности смерти пациента. Частично это происходит из-за обычной их связи с серьезным повреждением миокарда; всегда следует дать качественную оценку коронарной анатомии и функции желудочков. Если су­ществует вероятность, что аритмия вызвана ишемией, следует рассмотреть реваскуляризацию с помощью ангиопластики или операции. Если же эти приемы нежелательны, имеется ряд терапевтических способов, которые пока еще недостаточно исследованы. Эти способы включают в себя применение бета-блокаторов, амиодарона . а также противоаритмической терапии по электрофизиологическим показаниям. В отдельных слу­чаях назначается имплантация дефибриллятора - конвертера.

ПОСТИНФА РКТНЫЕ СТЕНОКА РДИЯ И ИШЕМИЯ

Стенокардия в слабой форме, возникающая у тех, у кого в анамнезе были условия для ее возникновения, может хорошо купироваться обычным медицинским лечением, а новая, особенно стенокардия покоя, возникающая в раннюю постинфарктную фазу, требует дополнительного изучения.

В нескольких исследованиях сравнивали выборочную ЧТКА после лечения тромболитическими средствами с консервативным подходом. Можно сделать вывод, что практикующаяся ЧТКА при отсутствии спонтанной или индуцированной ишемии не улучшает функцию левого желудочка или выживаемость больного.

Тем не менее, при лечении стенокардии или рецидивирующей ишемии ЧТКА играет определенную роль вследствие реокклюзии, либо остаточного стеноза. ЧТКА может иметь значение при лечении нарушений ритма при устойчивой ишемии. Хотя анализ некоторых исследова­ний определил, что восстановление проходимости инфаркт-связанной артерии может служить в качестве маркера благоприятного долгосрочного исхода, в них не было про­демонстрировано, что более позднее применение ЧТКА с единственной целью восста­новить проходимость сосудов влияет на последствия.

Операция шунтирования коронарных артерий может назначаться, если симпто­мы не контролируются другими средствами или если коронарная ангиография показала патологические изменения, такие как стеноз ствола или поражение трех сосудов со сла­бым функционированием левого желудочка, при которых хирургическое вмешательство улучшит прогноз.

ОЦЕНКА РИСКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

ОЦЕНКА РИСКА

Определение степени риска перед выпиской имеет своей целью оценить прогноз, решить, какие дальнейшие обследования требуются и содействовать выработке наи­лучшей стратегии лечения для больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Такая оценка, частично, зависит от клинических данных, включая возраст, существовавшие ранее факторы риска, предыдущий инфаркт, диабет, гемодинамический статус, частич­но - от функциональных исследований и результатов обследования.

КЛИНИЧЕСКАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ РИСКА

Клиническая стратификация степени риска может использоваться для разделения больных на категории с повышенным, средним и низким уровнем риска. Такая клиниче­ская стратификация важна потому, что результативность исследований, в большой сте­пени, зависит от дотестовой вероятности позитивного результата.

Оценка случаев с высокой степенью риска. У пациентов с высочайшей степенью риска наблюдается устойчивая сердечная недостаточность, серьезные нарушения функ­ции левого желудочка, устойчивая или рано проявившаяся стенокардия в состоянии покоя или при минимальной нагрузке, или же при рецидивирующих нарушениях ритма. а также отмечается невозможность выполнить нагрузочную пробу перед выпиской из больницы. Такие больные обычно пожилого возраста, имеют множественные фак­торы риска и предыдущие инфаркты. Функция левого желудочка должна быть оценена с помощью эхокардиографии и/или сцинтиграфии. Коронарная ангиография обеспечи­вает независимой прогностической информацией и действует, как основа для дальней­шего лечения, например реваскуляризации.

Оценка случаев средней степени риска. Случаи, которые клинически относятся к средней группе риска, включают пациентов, как правило, старше 55 лет, имевших транзиторную сердечную недостаточность, перенесших предыдущий инфаркт, имеющих факторы риска, такие как гипертензия или диабет. Эти больные должны быть обследо­ваны на расстройство функции левого желудочка и остаточную ишемию. Последнюю можно проверить с помощью электрокардиографии при нагрузке, сканированием кро­воснабжения миокарда или стрессовой эхокардиографией, в зависимости от возмож­ности на местах. Должен быть рассмотрен вопрос об ангиографии больных с нарушени­ем функции левого желудочка и/или индуцированной ишемией. Такой подход к страти­фикации показан на диаграмме на Рис. 2.

Оценка пациентов слабой степени риска. Пациенты из группы слабой степени рис­ка молоды

( < 55 лет), не переносили предыдущего инфаркта и не имели в прошлом ко­ронарных эпизодов. Для такой группы самым полезным первым обследованием являет­ся электрокардиография при нагрузке. Она может быть предпринята в форме субмак­симальной пробы перед выпиской или симптом-лимитированного теста на тредмиле или велоэргометре через 3-8 недель после инфаркта или оба сразу. Показатели, отра­жающие остаточную, индуцированную нагрузкой ишемию миокарда, напрямую не свя­заны со смертностью.

Больные, которые не смогли достичь удовлетворительной нагрузки при тестиро­вании на переносимость физической нагрузки, или у которых развивается стенокардия, или электрокардиограмма регистрирует признаки ишемии или тяжелой одышки, долж­ны подвергнуться дополнительному тестированию. Негативная точность предсказания для пациентов, которые могут закончить стадию III стандартного протокола Брюса или его

Рис. 2 Стратегия установления риска.

Инфаркт миокарда

К ЛИНИЧЕСКАЯ СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА

Высокая степень риска: устойчивая или рецидивирующая ишемия в состоянии покоя или при минимальной нагрузке; либо устойчивая сердечная недостаточность + нарушение функции ЛЖ

Средняя степень риска: предыдущий ИМ, сердечная недостаточность, множе­ственные факторы риска.

Слабая степень риска: молодой возраст, необ­ширный инфаркт, отсут­ствие сердечной недоста­точности

Снять ЭКГ при нагрузке и оценить функцию ЛЖ.

Нагрузочные тесты с ЭКГ.

Является ли вмешательство оправданным выбором ?

Слабая переносимость физической нагрузки

(нару-шенная функция ЛЖ).

Слабая или неадекватная переносимость нагрузки

Хорошая переносимость нагрузки

Да

Коронарная ангиограмма

Хорошая переносимость нагрузки и функция ЛЖ

Воздействие на факторы риска.

эквивалента без боли в груди или ишемических изменений на ЭКГ, высока. В дополнение, на пациента оказывает позитивное влияние его моральное состояние, ин­формирование больных полезно при планировании реабилитации. Перед проведением нагрузочной пробы нет необходимости отменять лекарства.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИШЕМИИ

Пациентов, которые не смогли достичь удовлетворительной нагрузки при тести­ровании на переносимость физической нагрузки, у которых развивается стенокардия или на кардиограмме видны признаки ишемии при средней физической нагрузке, следу­ет обследовать далее, с целью установления места и размеров зоны миокарда, подвер­гающейся риску, так же как и размеров потенциально жизнеспособной части миокарда. Выбор между стресс-эхокардиографией и радиоизотопным сканированием перфузии миокарда зависит от принятой практики данного центра, а также от доступности средств исследования. В компетентных руках оба эти метода более чувствительны и специфичны, чем электрокардиография при нагрузке.

ОЦЕНКА СОКРА ТИГЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА

Показана оценка нарушений с помощью эхокардиографии или радионуклидной вентрикулографии при обследовании пациентов без очевидных симптомов сердечной

недостаточности, особенно при сочетании с нагрузочными исследованиями.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ

Мониторинг по Холтеру и электрофизиологические исследования имеют боль­шое значение при определении состояния пациента, у которого подозревается высокая степень риска возникновения аритмий. Оказалось, что изменчивость частоты сердечных сокращений- вариабельность ритма, дисперсия QT, барорефлекторная чувствитель­ность и наличие поздних потенциалов имеют прогностическую ценность при перене­сенном инфаркте миокарда, однако необходимо дальнейшее клиническое исследование для установления степени значимости информации к более традиционным прогностиче­ским тестам.

ОЦЕНКА МАРКЕРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА

Важно также у всех больных исследовать маркеры метаболического риска, такие как общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицериды, а также глюкозу плазмы крови натощак.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОГРАФИИ

Коронарная ангиография должна быть проведена в ранний постинфарктный пе­риод, если имеется:

Стенокардия, не реагирующая на фармакологическую терапию.

Стенокардия или признаки ишемии миокарда в покое

Индуцированная физической нагрузкой стенокардия или ишемия миокарда при низкой нагрузке или при мониторинге по Холтеру, когда имеется незначительное повышение частоты сердечных сокращений или повышения не наблюдается.

Коронарная ангиография должна предусматриваться, если имеется:

Стенокардия или объективные признаки спровоцированной ишемии миокарда (при отсутствии случаев, описанных выше)

Постинфарктная стенокардия, чувствительная к фармакологической терапии.

Серьезное нарушение функции левого желудочка

Сложные желудочковые нарушения ритма после 48 часов с момента появления признаков инфаркта миокарда.

В отдельных случаях, особенно у молодых больных, коронарная ангиография может предусматриваться у больных с неосложненным течением заболевания для иссле­дования полноты восстановления перфузии, для выявления больных с многососудистым поражением коронарных артерий, а также для возможности ранней выписки из больни­цы и возвращения на работу.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация нацелена на возврат больного к более полной нормальной жизни и должна принимать во внимание физические, физиологические и социально-экономические факторы. Процесс следует начать сразу по выписке из больницы и про­должать в последующие недели и месяцы. В данной работе не обсуждаются детали реа­билитации, так как полное описание принципов и методов изложено в докладах Рабо­чей группы по реабилитации Европейского общества кардиологов.