CBRR4054 (История болезни - Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей)), страница 2

Срединно--ключичная VI ребро --- --- ---

Средняя аксиллярная VIII ребро 2 см VIII ребро 2 см

Скапулярная X ребро --- X ребро ---

Околопозвоночная XI ребро --- XI ребро ---

Состояние средостенных лимфоузлов: симптом Филатова отрицательный,

симптом чаши Философова отрицательный, симптом укорочения

перкуторного звука в паравертебральной области отрицательный.

При аускультации л "егких определяется

физиологическое пуэрильное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не

выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких

слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Органы кроветворения.

Петехий и гемартрозов нет. Лимфоидное кольцо не гипертрофировано,

заинтересованность в катаральных явлениях зева под вопросом.

Перкуссия костей безболезненная. Селезёнка не пальпируется, при

перкуссии поперечник 3 см, длинник 2 см. В анамнезе имеются данные,

позволяющие заподозрить патологию вилочковой железы: частые

простудные заболевания; осиплости голоса, битонального кашля, птоза

век не обнаружено. При пальпации с запрокинутой головой выявляется

эластическая поверхность правой доли. Перкуторные данные в пределах

допустимого.

Сердечно-сосудистая система.

При общем осмотре цианоза, акроцианоза не обнаружено, одышка не

отмечена. Сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над

легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом

и клиностатическом положениях не обнаружено. Верхушечный толчок слабо

пульсирует в IV межреберье. Периферических отёков нет. Сосудистый

рисунок на теле слабо выражен. При пальпации пульс симметрично

определяется на височных артериях, aa. carotis externa et interna,

aa. subclavicularis, aa. humeri, aa. radialis, брюшная аорта

пальпируется, aa.femoris и стопные артерии определяются синхронной

пульсацией. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по левой

срединно-ключичной линии, пульс 118 в минуту. Патологической

пульсации основания сердца не обнаружено.

Перкуссия сердца без особенностей.

Границы сердца соответствуют норме.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

При аускультации сердца в

ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном

дыхании выслушиваются нормальные тоны сердца.

Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа,

дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана,

добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.

Артериальное давление.

Систолическое Диастолическое

Правая рука 95мм рт. ст. 50мм рт. ст.

Левая рука 95мм рт. ст. 50мм рт. ст.

Пульсовое давление --- 45 мм рт. ст.

Органы пищеварения.

При осмотре бледности, гиперемии лица, диабетического ксантоза,

ксантоматоза, атрофических изменений кожи не обнаружено. Язык крупный

не обложенный, сосочки развиты, трещин нет, цвет розовый. Зубы по

возрасту. Выводные протоки слюнных желёз без особенностей. Глотание

не затруднено.

Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом

флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального

кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в

виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке

не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых

областях, в области белой линии живота нет. Признаков

метеоризма, видимой перистальтики во

время исследования не обнаружено. Живот принимает участие в акте

дыхания. Пупок слегка западает. Задний проход чистый без трещин и

опрелостей. Изменений со стороны стула нет. Скорость прохождения

глотка воды по пищеводу --- 3 сек. Пальпация безболезненная, живот

мягкий, раздражения брюшины нет.

Желудок.

Осмотр области желудка не да "ет информации. При перкуссии

нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка

ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Кишечник.

При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.

Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 1 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

имеется урчание. Caecum расположена правильно, диаметр 2 см,

эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,

имеется урчание. Поперечно ободочная кишка расположена

выше пупка на 2 см, диаметр 2 см, эластичная, стенка

гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,

диаметр 1.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,

диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,

безболезненная, определяется урчание.

Поджелудочная железа.

Pancreas не пальпируется, что является нормой.

Печень.

Перкуссия.

Ориентир Граница

Относительная верхняя граница по linea clavicularis

dextra Середина VI ребра

Абсолютная тупость по linea clavicularis

dextra сверху Нижний край VI ребра

Граница по linea clavicularis

dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги

Верхняя граница по linea mediana anterior

Основание мечевидного отростка

Нижняя граница по linea mediana anterior

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до

основания мечевидного отростка

Левая граница по реберной дуге

Linea parasternalis sinistra

Ординаты Курлова 5, 4 и 2.5 см

При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под

края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis

dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,

безболезненный.

Селез "енка.

Перкуссия.

Ориентир Граница

Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро

Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро

Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra

Передний нижний полюс Linea costoarticularis

Поперечник селез "енки --- 2 см, длинник ---3 см.

Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.

Почки и мочевыводящие пути.

Наружные половые органы без аномалий.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не

определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Болезненности при покалачивании по поясничным областям нет.

Задние, рёберно-поясничные, переднерёберные болевые точки при

пальпации болезненности не дают. Отмечено беспокойство при

раздражении верхней и средней мочеточниковой точек. Перкуссия почек

без особенностей. Мочеиспускания прерывистые, возможно, болезненные,

нерегулярные.

Эндокринная система.

Гипофиз. Характерных для патологии гипофиза изменений массы, стрий,

нарушения полового развития не обнаружено.

Щитовидная железа. Медлительности или излишней подвижности нет,

мимика обычная, глазной симптоматики нет. Область шеи не

деформирована, железа не пальпируется.

Околощитовидные железы. Признаков нарушения кальциевого обмена нет.

Надпочечники. Гипертрихоза, гиперпигментации нет, не пальпируются.

Половая формула: Р_0 Ах_0 L_0 F_0 V_0

Лабораторные исследования.

Анализ крови клинический. Дата: 15.11.1996 г.

Показатель Результат Норма

Гемоглобин 123,5 г/л М --- 132.0--164.0 г/л, Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты 4.0 cdot 10^ 12 М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 , Ж --- (3.7-4.7) cdot

10^ 12

Цветовой показатель 0.9 0.86--1.05

СОЭ 10мм М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты 4.2 cdot 10^ 9 (4.0-8.8) cdot 10^ 9

Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 34 % 47--72 %

Эозинофилы 9 % 0.5--5 %

Лимфоциты 50 % 19--37 %

Моноциты 6 % 3--11 %

Заключение: эозинофилия.

Анализ мочи клинический. Дата: 15.11.1996 г.

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Сахар отр. отр.

Белок отр. до 0.012 г/л

рН 7.0 5--7

Лейкоциты 0--1 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Эпителий 0--1 в п/зр. до 1--2 в п/зр.

Эритроциты 1--2в п/зр. до 3 в п/зр.

Соли трипельфосфаты

Заключение: изменений не обнаружено.

Биохимический анализ крови. Дата: 15.11.1996 г.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 75.7 г/л 65--85 г/л

Глюкоза 5.4 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

Кальций 2.5 ммоль/л 2.12--2.62 ммоль/л

Фосфор 1.26 ммоль/л 1.4--1.8 ммоль/л

Заключение: умеренная гипофосфатемия.

Анализ кала клинический. Дата: 15.11.1996 г.

Показатель Результат Норма

Гельминты и яйца глистов яйца аскарид отр.

Заключение: аскаридоз.

Анализ мочи клинический. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)

Показатель Результат Норма

Цвет мочи соломенно--ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1019 1.010--1.025

Сахар отр. отр.

Белок отр. до 0.012 г/л

рН 6.5 5--7

Заключение: изменений не обнаружено.

Проба Нечипоренко. Дата: 13.11.1996 г.(амбулаторно)

Показатель Результат Норма

Лейкоциты 7500 в 1 мл не более 4000

Прочие включения бактерии, соли

Заключение: лейкоцитурия, бактериурия.

Копрограмма. Дата: 20.11.1996г.

Показатель Результат Норма

Консистенция кашицеобразная плотный, оформленный

Цвет светло-коричневый коричневый

Йодофильная флора +++ отр.

Мыла + отр.

Жирные кислоты ++ отр.

Гельминты и яйца глистов яйца аскарид отр.

Заключение: картина характерна для недостаточности переваривания

в толстой кишке, бродильной диспепсии.

Бактериологический анализ кала. Дата: 20.11.1996 г.

Бактерии тифо-паратифозной и дисгруппы не обнаружено.

Биохимический анализ крови. Дата: 30.11.1996.

Показатель Результат Норма

Общий белок плазмы 72 г/л 65--85 г/л

Креатинин крови 0.061 ммоль/л М --- 0.044--0.1 ммоль/л, Ж ---

0.044--0.088 ммоль/л

Глюкоза 5.5 ммоль/л 3.3--5.5 ммоль/л

Сеаловые кислоты 4.1 ммоль/л 1.8--2.5 ммоль/л

Серомукоиды 406 ммоль/л 70--150 ммоль/л

АСТ 20.5 МЕ 12--48 МЕ

АЛТ 22.8 МЕ 10--52 МЕ

Заключение: повышение уровней сеаловых кислот и серомукоидов.

Бактериологический анализ мочи. Дата: 23.11.1996г.

Роста не обнаружено.

Лучевая диагностика.

Рентгенография нижних конечностей. Дата: 11.11.1996 г.

Вертлужные впадины сформированы правильно, головки бедренных костей

развиты одинаково, центрация их в пределах вертлужных впадин не

нарушена. Костная структура костей не изменена.

Заключение: рентгенологических признаков рахита не обнаружено,

косое стояние таза.

Ультразвуковое исследование органов живота. Дата: 11.11.1996

г. Со стороны гепатобилиарной системы патологии нет. Почки в

типичном месте. D=S=N. Форма и размеры не изменены. Слой паренхимы

сохранён. Полостные структуры не расширены. Аномалий нет. Мочевой

пузырь без особенностей. Эхоскопической патологии не выявлено.

Инструментальное обследование

Электрокардиография. Дата: 12.11.1996 г.

Ритм синусовый, 118--128 в мин, вертикальное положение электрической

оси сердца, поворот вокруг правой оси, против часовой стрелки.

Консультации.

Невропатолог. Дата: 10.11.1996 г.

Окружность головы 49 см, большой родничок --- 0.5+0.5 см,

долихоцефалия, движение глаз в полном объёме, рефлексы средней

живости, d=s.

Диагноз: перинатальное поражение ЦНС, гидроцефалия, субкомпенсация.

Данные жалобы не связаны с неврологической патологией. Вероятно имеют

место нарушения минерального обмена, почечный рахит.

Кардиолог. Дата: 10.11.1996 г.

Патологии нет.

Уролог. Дата: 10.11.1996 г.

Диагноз: инфекция мочевыводящих путей под вопросом, перинатальное

поражение ЦНС. Рекомендовано УЗИ почек.

ЛОР. Дата: 13.11.1996 г.

Серные пробки удалены. Отмечена незначительная гиперемия задней стенки

глотки.

Диагноз: острый фарингит.

Эндокринолог. Дата: 13.11.1996 г.

Щитовидная железа не пальпируется. Половое развитие в норме.

Эндокринной патологии не обнаружено.

Невропатолог. Дата: 13.11.1996 г.

Гипертензионный синдром под вопросом. Монопарез левой нижней