CBRR4054 (История болезни - Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей))

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней N3

Заведующий кафедрой:

д.м.н., профессор Бушмелёва Л. П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студент Савюк В.Я.

Факультет: ЛПФ

Курс: IV

Группа: 1312

Ассистент: Артемьева З. И.

Томск --- 1996 г.

Формальные данные

Ф.И.О. ребёнка: x

Возраст: 1 год 8 месяцев

Дата рождения: 23.03.1995.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: Верхнекетский район, пос. Белый Яр,

ДДУ, школа: неорганизованный

Дата поступления в стационар: 14.11.1996 г

Дата выписки:

Диагноз направления: Врождённый порок сердца, инфекция

мочевыводящих путей.

Диагноз клинический:

Основное заболевание: инфекция мочевыводящих путей.

Сопутствующие заболевания: острая респираторная инфекция;

недостаточность переваривания в толстой кишке: бродильная диспепсия;

аскаридоз; рахит, стадия реконвалесценции; монопарез левой нижней

конечности.

Результаты лечения: улучшение (на момент окончания

курации)

Прогноз: благоприятный при условии полной

дегельминтизации, исключении туберкулёзной этиологии воспаления,

полном лечении дизбактериоза и соблюдении рекомендаций.

Отец: Мозгов Владимир, 25 лет, русский, курьер на

почте, профвредности не указаны.

Мать: Мозгова Жанна Николаевна, 19 лет, русская, не

работает.

Жалобы ребёнка:

Предъявлены жалобы на прерывистое мочеиспускание, хромоту при опоре

на левую ногу и снижение в связи с этим двигательной активности

ребёнка, апатичность, вялость, раздражительность, напряжённое

дыхание и слышимые на расстоянии хрипы в такт дыхания, повышение

температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, нарушение сна.

Начало и развитие данного заболевания.

Мать считает, что ребёнок заболел 30 октября, когда появились симптомы

респираторного заболевания в виде насморка, повышения температуры до

38,6^ circ , чихания. Вслед за этим появилась хромота на левую

ножку со снижением двигательной активности. Ребёнок стал капризным,

постоянно просился на руки, снизился аппетит. Появилось

затруднение при мочеиспускании. Обратились в поликлинику посёлка,

откуда отправлен в областную больницу с диагнозом направления ---

порок сердца, инфекция мочевыводящих путей --- для уточнения диагноза

и лечения.

Анамнез жизни

Родился с массой 3350 г, длиной 51 см, с окружностью головы --- 34

см. Крик громкий. Время прикладывания к груди --- спустя несколько

часов после рождения. Сосание нормальной интенсивности. Данных о

физиологической потери массы тела и отпадении пупка не получено.

Желтухи не отмечалось. Пупочная ранка не мокла. Выписаны из

родильного дома на 7 сутки с пометкой в карте о наличии

перинатального поражения ЦНС. Прививки проводились в соответствии с

календарём. В двухмесячном возрасте диагностирован аллергический

диатез, после этого непереносимости какой-либо пищи не отмечалось.

Перенесенные заболевания: ангина, ОРЗ около 5--6 раз. В

шесть месяцев появилась хромота на левую ножку, которая

вскоре прошла без лечения. Естественное вскармливание до 1 г. 3 мес.

Семейный и биологический анамнез. Наследственность

Наследственная патология никогда не диагностировалась, врождённых

аномалий нет. У матери хронический пиелонефрит, анемия,

тонзиллит. Бабушка по отцу страдает мочекаменной болезнью, дед ---

язвенной болезнью желудка. Прабабушка по отцу умерла от опухолевого

заболевания. Со стороны матери имеется язвенная болезнь у дедушки и

врождённый порок сердца у бабушки. Другие представители родословной

здоровы. Ребёнок от первой беременности. Алкоголизма, психических

заболеваний, туберкулёза, аллергии у родственников нет. Беременность

протекала с токсикозом во вторую половину, у матери был острый

пиелонефрит. Роды срочные.

Социальный анамнез.

В семье 3 человека, проживают в частном доме, 2 комнаты,

неблагоустроенный. Дефектов освещённости, отопления нет. Ребёнок

ухожен, одет соответственно возрасту. Полноценность питания под

вопросом: не получено точных данных о перечне получаемых продуктов,

введении добавок в соответствующие сроки. Профилактика рахита

витамином D не проводили, однако прогулки на свежем воздухе

ежедневны. Уровень естественной инсоляции, полученной в летние

месяцы, хороший.

Объективное исследование

Физическое развитие

Сомато-динамические функции.

Состояние и самочувствие ребёнка удовлетворительное, положение

активное, сознание ясное, полное, поведение спокойное, локомоторные

функции снижены за счёт ограничения движений левой нижней конечности.

Соматоскопия.

Телосложение правильное, слабо астеничное, тело пропорциональное,

подкожно-жировой слой развит слабо, деформаций

скелета не отмечено, мышцы без грубой патологии.

Соматометрия.

Длина тела --- 71см.

Масса тела --- 9500г.

Окружность головы --- 50см

Окружность груди --- 47см

Окружность плеча --- 13.5см

Окружность голени --- 17.5см

Окружность бедра --- 21см справа, 19 см слева.

Индекс Чулицкой --- 8 (снижен)

Индекс Эрисмана --- 11.5 (завышен)

Нервно-психическое развитие

Моторика, статика.

Отмечена двигательная пассивность, отставание статико-моторных

функций в среднем на 1 эпикризный срок. ДО --- 11--12 мес. ДР --- 10

мес.

Речь.

Период активной речи ограничен. В основном

плач, громкость снижена. РА --- 9--10 мес. ПР --- 12 мес.

Психика.

Недостаточности понимания звуков, речи, жестов не отмечено.

Выполнение просьб ограничено --- стеснительность, боязнь, ребёнок

капризен. Заинтересованность к происходящему вокруг незначительная.

Интеллектуально-эмоциональная сфера мало поддаётся исследованию.

Чувствительность.

ЗА, СА, БА, ТА, ОА, ВА --- по возрасту.

Рефлексы.

Зрачковый рефлекс --- положительный;

роговичный рефлекс --- положительный;

глоточный рефлекс --- положительный;

брюшные рефлексы --- слабоположительные;

локтевой рефлекс --- положительный;

коленный рефлекс --- положительный справа, отрицательный слева

ахиллово-сухожильный рефлекс --- положительный справа, ослаблен

слева;

рефлекс Бабинского --- отрицательный .

Настроение на момент исследования снижено, ребёнок не общителен.

Вегетативная нервная система: дермографизм проявляется через 24 сек

линиями красного цвета в течение 1--1.5 мин, отмечено повышение

потливости.

Соматический статус

Кожа, её производные и видимые слизистые оболочки.

Кожа бледно-розового цвета, чистая, без патологических

элементов. Сосудистый рисунок слабо выражен. При пальпации

нормальной влажности, тёплая, толщина в области тыла кисти и

локтевого сгиба --- 2мм, эластичная. Тургор кожи сохран "ен. Ногти

без исчерченности, гладкие, блестящие, заусенец нет, ногти доходят

до конца ногтевой фаланги, подстрижены на руках и ногах.

Волосы чистые, на затылочной области редкие. Слизистые оболочки

конъюнктив, слухового прохода, полости рта чистые, язык без налёта,

в области дужек, миндалин имеется лёгкий катар. Слизистые оболочки

носовых ходов отёчны, отделяемое обильное, вязкое. При проведении

сосудистых проб щипка, молоточка, жгута патологии микрососудов не

выявлено.

Подкожная жировая клетчатка.

Подкожная жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно.

Толщина подкожного жира на животе --- 0.6 см, груди ---

0.6 см, спине --- 0.4 см, руках --- 0.4 см, бёдрах ---

1.5 см. Пастозности, отеков нет. Патологического локального

скопления жира не найдено.

Мышечная система.

Походка нарушена, снижены опорно-двигательные функции левого

коленного сустава. Мимическая мускулатура --- глазницы на одном

уровне, асимметрии лица нет, мимика слабо выражена. Мускулатура

шеи обычных размеров, сила и функции сохранены, кривошеи

нет. Плечевой тонус без явлений атрофии и гипотрофии, хотя тонус

понижен. Живот выпячен. Тазовые мышцы симметричны. Мышцы левого

бедра уменьшены в объёме, гипотоничны. Остальные мышечные группы

нижних конечностей без выраженных изменений. Плоскостопия нет.

Костный аппарат.

Костная система сформирована правильно. Голова округлая,

бугры слабо выражены. Лицевой череп превалирует, лицевой

отдел симметричен. Зубы молочные, формула по возрасту, кариеса нет.

Ключицы расположены на одном уровне. Лопатки не отстают от грудной

клетки, грудная клетка вытянута, астеничной формы, рёбра имеют

косой ход. На рёбрах пальпируются слабовыраженные чётки. Позвоночник

--- физиологические изгибы в норме, сколиоза нет. Длина

конечностей одинакова. Переломов не отмечено.

Суставы Характеристика

Атланто-затылочный конфигурация физиологичная, температура кожи над

суставом не повышена, объём активных и пассивных движений не

снижен, болезненности нет, хруста нет

челюстные симметричны, конфигурация физиологичная, температура кожи над

суставом не повышена, объём активных и пассивных движений не

снижен, болезненности нет, хруста нет

грудинно-ключичные то же

плечевые то же

локтевые то же

лучезапястные то же

пястнофаланговые то же

тазобедренные то же

коленные справа конфигурация физиологичная, температура кожи над

суставом не повышена, объём активных и пассивных движений не

снижен, болезненности нет, хруста нет; слева конфигурация

физиологичная, температура кожи над

суставом не повышена, объём активных и пассивных движений уменьшен,

при пальпации отмечается болезненность, хруста нет

голеностопные симметричны, конфигурация физиологичная, температура кожи над

суставом не повышена, объём активных и пассивных движений не

снижен, болезненности нет, хруста нет

плюснефаланговые то же

фалангофаланговые то же

Осанка правильная. Артралгий, сколиоза не обнаружено, искривлений

костей нет, ромб Михаэлиса и треугольники талии слабо выражены. Тело

симметрично. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.

Лимфатические узлы.

Группа Характеристика

затылочные не пальпируются

околоушные единичные, около 1 мм в диаметре, слабо подвижны,

эластичны, безболезненные

заушные единичные, до 2 мм, подвижные, эластичные, безболезненные

заднешейные не пальпируются

переднешейные не пальпируются

подчелюстные единичные, около 1 мм в диаметре, подвижны,

безболезненные

подбородочные не пальпируются

надключичные не пальпируются

подключичные не пальпируются

подмышечные не пальпируются

кубитальные не пальпируются

грудные не пальпируются

паховые множественные, около 1-2 мм в диаметре, подвижны,

эластичны,безболезненны

подколенные не пальпируются

стопные не пальпируются

Органы дыхания.

Число дыхательных движений --- 37 в минуту, дыхание ритмичное, тип

дыхания смешанный, носовое дыхание затруднено. Слизистое отделяемое

из полости носа. Изменений голоса не отмечено. Вспомогательная

мускулатура не задействована. Грудная клетка астеничной конфигурации,

ключицы расположены на

одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,

расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в

симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Участков гиперестезии

не обнаружено. Мягкие ткани груди не отёчны.

При сравнительной перкуссии над передними, боковыми и задними

отделами л "егких в симметричных участках перкуторный звук

одинаковый, л "егочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия л "егких.

Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница

По -д -ви -ж -ность