88043 (История болезни - Дерматовенерология (Склеродермия))

I . Общие сведения .

Османов Мурад Абдулаевич , 15 лет , учащийся СШ № 6 , проживающий по адресу : п. Энем , ул. Чкалова 18 кв. 9 , 25.03.98 г. поступил в стационар Краснодарского краевого кожно - венерологического диспансера с диагнозом при поступлении : очаговая склеродермия .

Окончательный диагноз : Очаговая склеродермия . Бляшечная форма .

Стадия уплотнения .

II . Жалобы больного .

Больной жалуется на наличие пятен, причиняющих ему только косметическое неудобство без каких - либо отрицательных субъективных ощущений .

Жалобы со стороны других систем и органов отсутствуют.

III . Анамнез настоящего заболевания .

Anamnesis morbi .

Считает себя больным с сентября 1997 г. , когда заметил , что на ограниченном участке переднебоковой поверхности левого бедра стали выпадать волосы , где позже образовалось пятно бледно - розового цвета , которое никак не беспокоило , но увеличивалось в размерах и к ноябрю достигло 5 см в диаметре . Провоцирующие факторы ( стресс , острые и хронические инфекционные болезни , физические и химические раздражители ) , которые могли бы быть причиной начала данного заболевания , больной указать не может . В конце ноября обратился в Краевую клиническую больницу , где его направили в ККВД . Был поставлен диагноз - очаговая склеродермия . Прошёл амбулаторно курс лечения ( пенициллин в/м , хилак - форте , мезим - форте ) в течении 2-х месяцев . Динамики в развитии кожного дефекта не наблюдалось . В марте 1998 г. выпали волосы , а затем появились новые четыре пятна ( два - на передней поверхности левой голени , одно - в правой поясничной области и одно - на животе , около пупка ) ярко - красного цвета размером с монету , что заставило больного вновь обратиться в ККВД , в стационар которого он и был госпитализирован 25.03.98 г.

IV . Анамнез жизни .

Anamnesis vitae .

Родился в срок от второй , нормально протекавшей беременности . Врождённой патологии не имеет . Растёт и развивается в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенёс ветряную оспу , часто болеет ОРЗ .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

Аллергических реакций не было .

Наследственный анамнез не отягощён .

В контакте с инфекционными больными не был .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный .

V . Результаты объективного исследования .

1 . Общее исследование .

Status praesens objectivus .

А . ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО . Состояние больного удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7^С . Телосложение правильное , пониженного питания . Рост 160 см , вес 45 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые матового цвета , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках , свободных от основного патологического очага , отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена . Лимфатические узлы не видны . Пальпации доступны поднижнечелюстные , подмышечные , паховые лимфатические узлы. Они обычной формы и величины , безболезненные , неспаянны с окружающими тканями . Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено . Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет . Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет . Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет . Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях , конфигурация их не изменена .

Б . ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ . Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

- сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга - 4 см .

Нижние границы лёгких :

В . СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Ширина сосудистого пучка - 6 см .

Поперечник сердца - 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , нормального наполнения и напряжения , 80 ударов в минуту . АД - 120/70 мм.рт.ст.

Г . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , безболезненный , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .

Д . МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Е . ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Патологии по результатам объективного исследования не выявленно .

2 . Специальное исследование .

Status specialis .

Кожно - патологический процесс носит распространённый , асимметричный характер , располагается : на животе справа, около пупка; в правой поясничной области ; íà ïåðåäíåáîêîâîé ïîâåðõíîñòè левого áåäðà ; на передней поверхности левой голени , представлен пятнами .

На передней поверхности живота , справа от пупка расположено пятно , размером с пятирублёвую монету , округлой формы , восковидно - жёлтого цвета , с сиреневым ободком по периферии ( толщиной 1.5 см ) . Пятно не возвышается над поверхностью кожи . На участке поражения рисунок кожи сглажен , кожа плотно прилегает к подлежащим тканям , не собирается в складки , характеризуется деревянистым отверденением . Волосы в очаге отсутствуют , нет сало - и потоотделения . Кожная чувствительность отсутствует . Субъективных ощущений нет .

В поясничной области , на правом боку локализуется серовато - жёлтое , резко ограниченное лилово - розовым «бордюром» , не имеющее кожного рисунка , гладкое , плотное , как картон , овальное пятно 2 см в диаметре , слегка возвышающееся над поверхностью тела . Волосы , секреция сальных и потовых желёз , все виды чувствительности в очаге поражения отсутствуют.

На переднебоковой поверхности левого бедра находится кожно - патологический процесс в виде гладкого , блестящего , цвета слоновой кости плотной консистенции ( но более мягкого , чем другие ) , правильной формы , кольцевидного пятна диаметром 6 см , спаянного с подлежащими тканями и не выступающего над уровнем окружающей кожи . На периферии бляшки имеется фиолетового цвета зона ( шириной 0.5 см ) в форме кольца , постепенно переходящая в нормальную кожу . Кожа центральной части очага с трудом собирается в складку . В зоне бляшки не наблюдается волосяной покров, исчез рисунок кожи , прекратилось сало - и потоотделение , снижена чувствительность кожи , больной иногда ощущает лёгкий зуд .

На передней поверхности голени видны ещё два пятна неправильной формы , размерами 2 х 3 см и 3 х 4 см , желтовато - сероватого цвета , с сиреневыми ободками по периферии . Бляшки несколько приподнимаются над поверхностью тела . На участке поражения рисунок кожи сглажен . Кожа деревянистой плотности , не собирается в складки . В области пятна отсутствуют волосы , снижена секреция сальных и потовых желёз , ослаблена кожная чувствительность , ощущаются парестезии .

3 . Лабораторные исследования .

А . Общий анализ крови 26.03.98 г.

Б . Общий анализ мочи 26.03.98 г.

• цвет светло жёлтый

• реакция кислая

• удельный вес 1021

• прозрачность нет

• белок нет

• сахар нет

Микроскопия осадка .

1. Эпителиальные клетки

• Плоские 1-1-2

1. Лейкоциты 2-3-3

2. Эритроциты 0-1-0

3. Слизь +

4. Бактерин +

В . МОР 26.03.98 г.

отрицательная

Г . Кал на яйца глистов 26.03.98 г.

яйца глистов не обнаружены

В результате проведённых лабораторных исследований патологии обнаружено не было .