27552-1 (Гнойная инфекция ран), страница 2

У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфа­та натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.

Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, яв­ляется нарушение динамического равновесия между акти­вированными протеолитическими ферментами и их естест­венными ингибиторами: увеличение протеолитической ак­тивности плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследо­вания свидетельствуют о высокой эффективности ингибито­ров протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.

Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - первичная хирургическая обработка. Максимальное удалеление некротических и обреченных на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия для подавления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.

В защите организма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспечивающего беспрепятственный отток отделяемого, превышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.

Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микроциркуляторные, обменные процессы, поскольку ослабление защитных механизмов влечет за собой не только ослабление иммунологической защиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.

Применяемые для лечения гнойных ран ферменты химопсин. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некролитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты увеличивают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность.

В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия хлорида. Хорошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок слабыми растворами антисептиков (3% раствор перекиси водорода и раствор фурацилина 1 :5000, смешанных в равных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, так и в 2% растворе, которым пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и появления активной эпителизации.

В регенеративную фазу раневого процесса наиболее эффективными методами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кож­ными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсут­ствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном развитии рубцовой ткани и не­возможности свести края раны до соприкосновения послед­ние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Осо­бое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дрена­жей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной раны.

Важными условиями успешного лечения гнойных осло­жнений огнестрельных ран являются воздействие на макро­организм и повышение его сопротивляемости. С этих пози­ций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязате­льные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапев­тические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, пол­ностью относятся и к раневому сепсису.

Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане ле­чебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфекции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а пропи­танные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недо­пустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, вы­полненные поздно, как правило, неэффективны. По мере вы­явления гнойных метастатических очагов их нужно свое­временно вскрывать и хорошо дренировать. При септичес­ком тромбофлебите показано иссечение вен. Следует при­менять мощные антибиотики, переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лече­ния сепсиса.

Раненые с сепсисом и травматическим раневым истоще­нием нетранспортабельны до полного выздоровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран явля­ются покой и хорошая иммобилизация.

В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорадку, применяют большие дозы ан­тибиотиков.

Для лечения гнойной раневой инфекции применяют ком­позицию из нескольких дополняющих друг друга по спект­ру антибиотиков. Наряду с традиционными методами вве­дения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кро­вяное русло прибегают к местной аппликации антибио­тиков. Для местного применения используют главным об­разом антибиотики, которые поступают в очаг в актив­ной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.

Достаточно эффективным методом лечения является вве­дение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиоти­ков необходимо определение характера микрофлоры и чувст­вительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэроб­ные стрептококки. Золотистый гемолитический стафило­кокк, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В связи с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибио­тики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин.

Из-за увеличения частоты аллергических реакций в про­цессе лечения назначают препараты, снижающие повышен­ную чувствительность (димедрол, пипольфен).

3