20187-1 (Псориаз), страница 2

Псориатический артрит характеризуется как системный процесс, при котором максимально выраженные изменения проявляются в структуре соединительной ткани. Псориатическая артропатия может протекать доброкачественно по типу моно- или олигоартрита либо в виде полиартрита, а у части больных приобретает характер тяжелого деструктивного полиартрита. Псориатический артрит чаще возникает параллельно с кожными поражениями или несколько позже, а в некоторых случаях суставной синдром может предшествовать кожным эффлоресценциям. Поражение суставов обычно начинается в дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая и позвоночник, с развитием анкилозирующего спондилоартрита. Разнообразие клинических вариантов псориатической артропатии и трудности ее диагностики способствовали созданию ряда классификаций, построенных преимущественно по клинико-анатомическим и рентгенологическим критериям..

В клинических условиях помимо рентгенографических и анатомических критериев необходимо учитывать степени активности и функциональной способности костно-суставных сочленений.

Для клиницистов существенное значение также имеет характеристика степени функциональной недостаточности суставов, которая определяется по критериям работоспособности.

Особую актуальность псориатической артропатии придает наличие у больных, помимо вегетодистонических и нейроэндокринных расстройств, множественных висцеропатий. Обращает внимание прогрессирующее астеническое состояние вплоть до кахексии, миалгии, атрофии мышц кистей, предплечий, голеней (12 – 15%). Так же как и при обычном псориазе, у больных псориатической артропатией определяются недостаточность функции печени, почек, иммунодефицитные состояния, сердечно-сосудистая патология. Признано, что поражения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при псориатической артропатии не имеют характерных патогенетических симптомов и признаков, поэтому диагноз базируется на комплексном обследовании больных с учетом анализа клинических особенностей поражения суставов, кожи и ее придатков.

П с о р и а з с л и з и с т ы х о б о л о ч е к. Многочисленные исследования патогенеза псориаза позволили углубить понимание разнообразности комплексной патологии, свидетельствующей о системности процесса. Это послужило основанием говорить о псориазе как о псориатической болезни. Поражение слизистых оболочек, и в частности слизистой оболочки рта, в настоящее время является признанным фактом. Известно появление псориатических эффлоресценций не только в области полости рта, но и на конъюнктиве, на слизистых оболочках половых органов. Высыпания на слизистых оболочках нередко составляют продолжение псориатических эффлоресценций на коже. Псориаз слизистых оболочек, как и псориаз кожи, может иметь разновидности. Чаще псориаз кожи и слизистых оболочек протекает синхронно, начинается и регрессирует одновременно. Наиболее распространенной локализацией у больных вульгарным псориазом является поражение слизистой оболочки щек, красной каймы губ и языка. Характерно наличие воспалительных элементов округлой, овальной или неправильной формы, слегка выступавших над окружающей слизистой оболочкой. Границы эффлоресценций четкие, часто резко ограниченные. Сыпь имеет сливной характер. Вокруг такого очага всегда наблюдается розовый отечный бордюр. На поверхности очагов возможно образование рыхлого беловато-серого налета, но чаще наблюдается эритематозная воспаленная поверхность, слегка отечная с незначительной эксфолиацией эпителия по типу шелушения. У больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии или экссудативной разновидностью болезни, а чаще у больных с псориатической эритродермией наблюдается поражение красной каймы губ. Процесс характеризуется зоной воспаления в виде ленты, идущей от одного угла рта до другого. Красная кайма в этом месте отечна, гиперемирована, нередко инфильтрирована, с поперечно расположенными трещинами и мелкими чешуйко-корочками. Наиболее резко выражена пятнистая отечность и гиперемия в зоне Клейна (по линии смыкания губ). Процесс может локализоваться на одной, чаще нижней губе, но может быть и на обеих губах. Псориатические высыпания на слизистой оболочке рта иногда сопровождается жжением, но чаще протекают без субъективных ощущений. В области половых органов псориатическая сыпь чаще формируется у мужнин на внутреннем листке крайней плоти, а у женщин – в области переходной складки больших и малых половых губ. В отличие от поражений на слизистой оболочке рта при этой локализации четко определяются характерные симптомы для псориатического процесса. Обычно видны розовые округлые папулы с четкими границами, склонные к слиянию и с наличием наслоения серовато-белых чешуек или чешуйко-корок, легко отторгающихся при поскабливании.

Поражение слизистых оболочек у больных пустулезным псориазом наблюдается постоянно. Поражение слизистой оболочки полости рта является неотъемлемым признаком пустулезного псориаза В соответствии со своеобразием кожной сыпи проявления псориатических пустулезных эффлоресценций на слизистых оболочках отличаются выраженностью отечности, наличием серозно-гнойной экссудации, частым формированием эрозивно-язвенных элементов.

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем базируется на имеющейся у больных псориазом характерной розовой окраски сыпи с образованием точечного кровотечения при снятии беловато-серого налета или эксфолиативного эпителия. От лейкоплакии псориаз отличается отсутствием плотного инфильтрата, наличием чередования периодов регресса и рецидива высыпаний, а также обнаружением при легком поскабливании точечного кровотечения. Для дифференциальной диагностики имеет значение такой фактор, как синхронность появления и течения высыпаний на коже и слизистых оболочках.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

Препараты, применяемые для общей терапии. Для лечения псориатической болезни применяется так много различных препаратов, действующих на мультифакториальные патогенетические механизмы формирования дерматоза, что следует называть такие способы лечения направленной полипрагмазией.

Применяемые средства общего воздействия на организм, его внутреннюю среду (гомеостаз), нервно-эндокринные и иммунологические механизмы в каждом конкретном случае действуют патогенетически. Однако по результатам лечения не удается сделать каких-либо заключений о причине, вызвавшей появление псориаза. Способы патогенетической терапии самые различные н поэтому прежде чем начать лечение больного тщательно обследуют. В обследование включается подробный анамнез, исследование общего состояния больного, его внутренних органов, нервно-эндокринной системы, изучение уровня активности гуморальных и клеточных факторов иммунитета, выявление очагов локальной инфекции. При назначении лечения учитывается стадия течения болезни, сезонность, клиническая разновидность дерматоза (диссеминированная, ограниченная, псориатическая эритродермия, псориатический артрит и т. д.). В процессе выбора фармакологических средств уточняют переносимость лекарств, эффективность предыдущей терапии, длительность ремиссии и причину наступившего рецидива. Известно, что более благоприятный и быстрый результат терапевтических мероприятий наблюдается при непродолжительных, не осложненных, ограниченных разновидностях псориаза. Вместе с тем следует отметить, что в этот период и психологически больные склонны больше доверять врачу и не увлекаться самолечением, которое нередко противодействует назначениям врача.

Труднее и более торпидно протекают тяжелые разновидности дерматоза. Значительно медленнее наступает ремиссия при экссудативной пустулезной, эритродермической и артропатической формах псориаза. Своевременно начатое лечение, сочетающееся с рациональным режимом, с применением физио-, бальнео и курортотерапии гарантирует длительную клиническую ремиссию. Перед выбором того или иного способа лечения псориаза следует определить и систему режима быта больного. Если у больного процесс распространенный, прогрессирующий, то более целесообразно проводить лечение в стационарных условиях.

Общее лечение больных распространенным, прогрессирующим псориазом издавна рекомендовалось проводить препаратами кальция, обеспечивающими противовоспалительный, гипосенсибилизирующий эффект, уплотняющими клеточную мембрану, нормализирующими активность аденилатциклазы и уменьшающими проницаемость капилляров дермы. Более эффективно парентеральное введение 10% раствора кальция глюконата внутримышечно или внутривенно по 10 мл через день – два по 10 – 15 инъекций на курс.

Широко используются и другие соли кальция – кальция хлорид, глицерофосфат, пантотенат, лактат, обладающие седативным, противовоспалительным, уплотняющим сосудистую стенку действием, а также уменьшающим выраженности вегетодистонии, Особенно показано применение солей кальция при экссудативным псориазе. Противопоказанием к их назначению является гиперкальциемия, гипертония, наличие тромбофлебита и симптомов гилеркоагуляции, Осложнений не наблюдается, если препараты назначают с учетом противопоказаний, Десенсибилизирующее, детокснинруюшее и противовоспалительное действие широкого спектра свойственно также и натрию тиосульфату, который наиболее эффективно действует при внутривенном введении. Назначают его в виде 30% раствора по 5 – 7 – 10 мл через день в течение 20 – 30 дней, Возможно и пероральное применение по 1 – 2 г на прием в порошках, таблетках или в виде 10% раствора по 1 – 2 столовые ложки 3 – 4 раза в день.

К активным противовоспалительным гипосенсибилизирующим средствам относятся также салицилаты (натрия салицилат, кислота ацетилсалициловая), обладающие и кортизоноподобным действием, так как они имеют стимулирующее влияние на синтез кортимостероидных гормонов. Натрия салицилат применяют внутрь в таблетках по 0,5 – 1 г на прием 2 – 3 раза в день или в виде 5 – 10% раствора по 1 столовой ложке после еды. При приеме натрия салицилата возможны побочные явления: ослабление слуха, потливость, аллергические реакции. Во избежание диспепсических явлений его назначают только после еды. Противопоказаниями к применению натрия салицилата являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения свертывающей системы крови.

Антигистаминные вещества не считаются основными препаратами; больным псориазом они назначаются только при наличии зуда или в тех случаях, когда псориаз протекает остро с гиперергическими симптомами. Наиболее часто используют димедрол, дипразин {пипольфен), супрастин, диазолин, тавегил, фенкарол. Помимо гистаминолитического действия, названные средства устраняют повышенную сосудистую проницаемость, снижают воспалительный потенциал тканей при реакции антиген – антитело. Их гипосенсибилизируюшее действие основано на нейтрализации гистамина, серотонина, брадикинина и ацетилхолина. Эти препараты, обладая способностью снижать возбуждение ЦНС, облегчают наступление сна.

Длительность применения антигистаминных средств ограничена, так как в действии антигистаминных лекарств существует три периода. В первом периоде проявляется выраженное антигистаминное действие, во втором – наступают явления привыкания, формирующиеся обычно через 1 – 1,5 мес. и характеризующиеся утратой терапевтического действия. В третьем периоде антигистаминный препарат сам становится аллергеном и может вызвать общие и местные аллергические реакции. Поэтому любое из этих средств используют короткими курсами по 7 – 10 – 15 дней, но не более 20 – 30 дней. При лечении хронического рецидивирующего псориаза препараты обязательно меняют. Более эффективно сочетанное применение антигистаминных средств с кальциевыми соединениями.

Антисеротониновым действием обладают также новокаин и аминазин, которые, являясь синергистами антигистаминных средств, улучшают их терапевтический эффект. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуя пара- аминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол, принимающие участие в синтезе фолиевой кислоты, обмен которой нарушен при псориазе. Новокаин вводят различными путями: внутрь, внутривенно, подкожно, внутримышечно и электрофоретически. Для перорального применения назначают 1 – 3%, раствор по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды на протяжении 3 – 4 нед. Внутримышечно и подкожно новокаин применяют по различным схемам и в разных дозах. Чаще используют 2% раствор, вводимый по 1 – 2 мл ежедневно или через день в течение 1 – 1,5 мес. Затем следует перерыв 1 – 1,5 мес. и курс лечения повторяют. Внутривенные вливания 0,25% раствора новокаина производят ежедневно или через день, начиная с 2 мл и постепенно увеличивая дозу до 7 – 8 – 10 мл. Курс лечения составляет 10 – 15 – 20 вливаний. Для лучшей переносимости новокаина рекомендуется к нему добавлять в одном шприце 5 – 7 мл 25% раствора магния сульфата. Перед началом введения новокаина при всех способах его назначения следует обязательно определить переносимость препарата, ибо возможна повышенная чувствительность или даже непереносимость. Новокаин назначают при любой клинической форме и стадии псориаза, но особенно новокаин показан при прогрессирующем течении дерматоза.

Аминазин относится к препаратам антигистаминного действия, но обладающий к тому же гипотензивным, противовоспалительным и седативным действием. Он снижает проницаемость капилляров и уменьшает воспалительный потенциал при реакции антиген – антитело. Его применение в комплексном лечении псориаза используется дерматологами с хорошим эффектом. Применяется аминазин в виде 2,5% раствора по 1 мл в 3 мл 0,5% раствора новокаина 1 – 2 раза в день или перорально по 0,025 – 0,05 г 2 – 3 раза в день после еды в течение ! – 2 нед. Применение аминазина противопоказано при заболеваниях печени, почек, выраженном атеросклерозе, тромбоэмболической болезни и при склонности к аллергическим заболеваниям. К осложнениям и побочным явлениям препарата относятся диспепсические нарушения, снижение аппетита, запоры, ортостатический колит. При длительном применении возможны лейкопения, агранулоцитоз, гепатит.