Диссертация (Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки), страница 7

(2004), ученые провели анализ на основе данных из7 центров по хирургическому лечению 1454 больных с ПКР со стадией Т1опухоли, при этом со стадией Т1 а было проанализировано 813 больных, состадией Т1 b - 641 больной. В результате было установлено, что рецидивопухоли при Т1 а возник в 0,8% наблюдений после выполнения ОСО, дляпациентов со стадией Т1 b после ОСО рецидив опухоли был отмечен в 2,4%наблюдений.При выполнении РН с Т1 а рецидив возник в 0,6% наблюдений, упациентов, перенесших РН стадии Т1 b, рецидив возник в 4,6% наблюдений.Также авторы приводят данные о том, что выполнение ОСО и РН имеет43одинаковые показатели выживаемости и даже лучшие показатели длярезекции почки, чем для нефрэктомии.

Хотя размер опухоли более 4 см имеетхудший прогноз по рецидивам и отдаленным метастазам [307]. В другомбольшом исследовании Thompson с соавт. (2008) были проанализированы 648больных с ПКР со стадией Т1 а с неосложненным соматическим статусом. ОСОбыли выполнены у 358 пациентов (55,2%), в то время как РН была проведенау 290 (44,8%). Всего умерло 146 больных за период наблюдения в течении 14лет, при этом больше всего больных умерло после выполненной РН, особеннов группе больных молодого возраста людей до 65 лет.

Авторы связывают этосо снижением функционального количества функционирующей почечнойпаренхимы и более частым развитием сердечно-сосудистых заболеваний иявлений остеопороза.Также, согласно проведенному ряду исследований, было установлено,что после перенесенной РН нередко развивается хроническая болезнь почекс исходом в почечную недостаточность [193; 248].

Основными причинамиувеличения смертности у больных после перенесенной РН являютсяповышение риска возникновения и прогрессирование сердечно-сосудистыхзаболеваний [19; 307; 334; 339; 381; 410]. Поэтому использование прихирургическом лечении ОСО у больных с ПКР несомненно важно.В настоящее время согласно рекомендациям РОУ (Российское обществоурологов), EAU (European Association of Urology) и АUА(American urologicalAssociation) золотым стандартом в лечении ПКР на стадии Т1 а является ОСО,при стадии Т1 b и Т2 ОСО могут быть выполнены при наличие техническойвозможности проведения оперативного вмешательства [9; 103; 254].В данном исследовании распределение видов хирургического лечениябольных с ПКР представлено в Таблице 3.1.1.44Как видно из таблицы, 90% операций в исследуемой группе пациентоввыполнены из малоинвазивного лапароскопического доступа.Даннаяпропорция распределения больных в зависимости от вида оперативногодоступа полностью совпадает с данными урологических клиник по лечениюПКР [44; 60; 308; 345; 364].

Первый опыт использования лапароскопическогодоступа для хирургического лечения ПКР был опубликован в 1991 годуClayman с соавт. (1991), где авторы сообщили об успешном результатехирургическоголечениявобъёмелапароскопическойнефрэктомиипациентке 85 лет с образованием 3-х см в правой почке [115]. Это сообщениеможно считать отправной точкой в применении высокотехнологичныхмалоинвазивных пособий в хирургическом лечении заболеваний почки. Вдальнейшем в 1993 году Winfield с соавт. (1993) доложил об успешномвыполнении в 1992 году лапароскопической резекции нижнего полюса левойпочки у пациентки с рецидивирующей мочевой инфекцией по поводудивертикула нижней чашечки с конкрементом. В заключении своей работыавторы отметили интересный факт о том, что данный метод оперативноголечения имеет широкие перспективы как в детской, так и во взрослойурологии при доброкачественных заболеваниях почки, при этом егоиспользование для лечения злокачественных опухолей почки в виде резекции45невозможно из-за высокого риска распространения процесса [417].

Несмотряна это, к началу 2000-х годов появилась масса публикаций о применениилапароскопических операций для лечения больных с ПКР. В большинствеслучаев на этапе освоения данной методики хирургического леченияприменялись операции с ручной ассистенцией [167; 204; 244; 289; 324].По мере освоения высокотехнологичных малоинвазивных вмешательстви накопления достаточного опыта их использования для оперативного леченияПКР были проведены сравнительные исследования между ними иоперациями, выполненными из открытого доступа. Данные исследования невыявили существенной разницы в онкологических и функциональныхрезультатах хирургического лечения пациентов с ПКР как при РН, так и приОСО [161; 237; 271; 395].При планировании операции у больного с ПКР перед любым урологомвозникают основные вопросы:1.

Возможно ли выполнение операции у данного больного?2. Какой вид оперативного доступа потребуется для выполненияоперации?3. Каков объём оперативного пособия?При планировании операции больному в объёме ОСО возникаютдополнительные вопросы:1. Вид выполняемой резекции.2. Способ временного гемостаза на момент выполнения операции.3. Определение метода окончательного гемостаза.4. Необходимость восстановления чашечно-лоханочной системы почки.Также не последнюю роль на этапе планирования операции играетполучение данных для интраоперационной навигации.При обследовании больного уролог перед операцией, кроме общихданных о соматическом состоянии пациента, получает данные об анатомиипредстоящей области оперативного вмешательства и патологической46анатомии образования почки.Первостепенными значимыми даннымианатомии при планировании операции, которые уролог получает припредоперационномобследовании,являются:отсутствиеилиналичиеаномалий почки, вариант расположения почки в соответствие с естественнымианатомическими ориентирами, артериальное кровоснабжение и венозныйотток почки, строение чашечно-лоханочной системы.Основнымиданнымипатологическойанатомииопухолиприпланировании операции являются: сторона поражения, расположениеобразованиясогласносегментампочки,поверхностьрасположения,количество и размер образования(ий), глубина расположения образования впаренхиме почки, кровоснабжение образования, соотношение образования счашечно-лоханочной системой почки, соотношение образования с синусомпочки, наличие или отсутствие опухолевого венозного тромбоза, инвазияприлежащих органов и её глубина, поражение лимфатических узлов и ихлокализацияприналичии,отдаленноеметастазирование,наличиесопутствующих заболеваний почки (наличие конкрементов, кист).

Прианализе всех полученных данных уролог может получить ответы на всепоставленные основные вопросы по лечению больного с ПКР.Для стандартизации подхода в принятии решения по тактике лечениябольного с ПКР и возможности прогноза операций в мире в настоящее времяразработаны и применяются около 10 шкал морфометрической оценки ПКР[189].Самыми известными и часто используемыми в мировых исследованияхпо хирургическому лечению ПКР являются шкалы морфометрической оценки:«RENAL», «PADUA», «С-index» [147; 234; 355]. В основе разработки данныхиндексов авторами были использованы самые значимые показателипатологической анатомии образований почки.

Расчет индексов нефрометрииу больных с ПКР производится по стандартным 2D данным МСКТ и МРТ,выполненным на этапе предоперационного обследования пациентов. В47расчетебалловиинтерпретациирезультатовкаждаяизшкалморфометрической оценки имеет отличие.В шкале «R.E.N.A.L.» (см. Приложение 2) расчет балов производится по5-и показателям, четырем из которых присваиваются баллы с значением от 1балла до 3 баллов, пятый показатель имеет буквенное обозначение.

Каждыйпоказатель соответствует значению буквы в названии шкалы «R- radius» максимальный размер опухоли или диаметр в какой-либо плоскости:аксиальной, сагиттальнойили корональной. При этом цифровые значения,при которых начисляются баллы, соответствуют градации опухоли по системеTNM. «Е - еxophitic/endophitic» – описывает экзофитный или эндофитныйхарактер роста опухоли по отношению к поверхности паренхимы почки. «Nnearness» - обозначает близость самой глубокой части опухоли к элементамчашечно-лоханочной системы и синуса почки, данное расстояние измеряетсяв мм.

При определении границ размеров для присвоения баллов по показателю«N» авторами также была проведена аналогия с показателем «Т» по системеTNM. «A-аnterior (а) -posterior (р)» - характеризует преимущественнуюлокализацию опухолевого узла по передней (а) или задней поверхности (р),если не удается определить положение опухоли, главным образом, какпереднее или заднее, то после значения индекса указывается суффикс «х»,также, если опухоль расположена близко к почечной артерии или вене, тоиспользуется суффикс «h». «L-location» – описывает расположение опухолиотносительно полярных линий, которые ограничивают синус почки.

Послеподсчета всех значений получается сумма баллов, значения которой авторыподелили на 3 основных уровня сложность: от 4 до 6 баллов показатель низкойстепени сложности, от 7 до 9 баллов - умеренной степени сложности и от 10до 12 баллов показатель высокой степени сложности. При ретроспективноманализе данных 50-и больных авторы пришли к выводу о том, что припоказателях низкой степени сложности больным возможно выполнениелапароскопическойОСО,апривысокойстепенисложности-лапароскопическая РН или выполнение ОСО из открытого доступа. Для48простоты использования расчета по данной шкале возможно проведениекалькуляции в интернете на сайте (www.nephrometry.com) [234].Другой широко известной шкалой морфометрической оценки опухолиявляется индекс «PADUA» (см.

Приложение 3). Шкала была названа по местуеё описания и внедрения в Падуанском университете Италии в 2009 году. Всостав расчета индекса входят 6 показателей анатомии опухоли почки:расположение опухоли по отношению к полюсам почки, расположениеопухоли в продольной плоскости, размер опухоли, отношение опухоли ксинусу почки, отношение опухоли к чашечно-лоханочной системе и глубинарасположения опухоли от поверхности паренхимы. Всем этим параметрамприсваиваются баллы от 1 до 3, в зависимости от величин. В шкале такжеимеются значения, которые не имеют балльной оценки, и им присвоенысуффиксы «а» и «р» в зависимости от расположения опухоли на передней изадней поверхности почки.

При расчете сумма баллов разделяется на трикатегории: сумма балов от 6 до 7 - низкий уровень сложности, от 8 до 9 баллов- умеренный уровень сложности и 10 баллов и выше - высокий уровеньсложности. При разработке индекса авторы изначально за основу браливероятность развития общих осложнений при выполнении ОСО, а приумеренном уровне сложности осложнения развивались в 8 раз чаще, чем принизком уровне сложности, тогда как при высокой степени сложностиосложнения развиваются в 30 раз чаще, чем при низком уровне [147].Третьим индексом по степени широкого распространения является «Сindex» или индекс центральности расположения опухоли (см. Приложение 4).В основе расчёта данного индекса имеется один показатель - удаленностьопухоли от центра почки. По мнению разработчика индекса - Simmons с соавт.(2010) - данный показатель опухоли является наиболее важным приопределении возможности выполнения ОСО при ПКР.

Расчет показателяоснован на математической формуле теоремы Пифагора. Расчёт «С-index»производится по формуле - расстояние от центра почки до центра опухоли(C)на радиус опухоли(R) С-Index =C/R. Какого-то разделения на уровне после49расчёта данного индекса нет, но при значении индекса «0» опухоль имеетцентральное расположение, и выполнение ОСО невозможно. При увеличениизначения индекса возрастает вероятность выполнения ОСО, так как, чембольше его значение, тем более периферически располагается опухоль, крометого авторы установили зависимость в уменьшении осложнений и времениоперации при увеличении его значения [355].В нашем исследовании расчет индексов «RENAL», «PADUA», «Сindex» у пациентов с выполненным 3D моделированием мы производили поданным 3D моделирования. Возможностиприменения виртуальных 3Dпостроений в планировании операций и расчётов нефрометрических индексовбудут отражены далее при описании режимов виртуального планированияхирургического лечения.Использование существующих современных методов визуализации невсегда помогает найти правильные ответы на эти вопросы.