Диссертация (Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки), страница 10

Больная была выписана срекомендацией проведения системной терапии по месту жительства вусловияххимиотерапевтическогоотделенияспоследующимМСКТконтролем. При эффективности химиотерапии и уменьшении в размерахопухоли и очагов в печени будет рассмотрено повторное решение вопроса обоперативном лечении.Как видно из представленного примера, выполненное виртуальноепланирование позволило виртуально выполнить варианты оперативного70лечения больной и определило его бесперспективность на моментгоспитализации больной, что избавило пациентку от ненужной операции.Выполнение сложных сочетанных операций всегда связано с большимриском.

Так, согласно исследованию Karellas с соавт. (2009), при анализе изгруппы 38 больных с ПКР стадии Т4 с выполненной нефрэктомий и резекциейсоседних органов 2 больных умерли в раннем послеоперационном периодеиз-за осложнений [208]. Хотелось бы отметить, что при планировании иосуществлении сложных комбинированных оперативных вмешательств наорганах, не относящихся к органам мочевыделительной системы, совместнаяработа специалистов смежных хирургических специальностей, как на этапепредоперационного планирования, так и во время выполнения операции вомного раз увеличивает достижение положительного результата прихирургическом лечении пациентов.На протяжении длительного периода времени выполнение радикальнойнефрэктомии продолжает применяться для хирургического лечения больныхс ПКР. В нашем исследовании лапароскопическая радикальная нефрэктомия(ЛРН) была выполнена 244 больным, и 30 пациентам из открытого доступа.Для выявления преимуществ выполняемого нами 3D планирования ивиртуального осуществления операций больные были разделены на двеосновные группы.

В первые группы были включены 38 больных свыполненным 3D планированием, вторую группу составили 206 пациентов без3D планирования. Две группы сравнения были составлены нами из пациентовс выполненными ЛРН, больные, прооперированные из открытого доступа, вгруппы сравнения не включались, так как за означенный период времениисследования процент больных с ПКР, подвергшихся РН из открытогодоступа, был, по данным статического учёта в клинике урологии ПервогоМГМУ им. И.М. Сеченова, не более 5% в год среди всех выполняемых РН.Кроме-того, в клинике урологии ранее было проведена работа Д.

Н. Фиевым(2014), в которой были показаны преимущества применения компьютерногомоделирования при планировании хирургического лечения по поводу ПКР71больным из открытого доступа [52]. Средний возраст больных в исследованиис оперативным лечением по поводу ПКР в объёме ЛРН составил 58,4±11,1(27-86) года. Мужчин -129 (52,9%), женщин – 115 (47,1%) (соотношение1,1:1,0), что совпадает с Российскими данными статистики по заболеваемостиПКР [29]. Распределение пациентов по возрастным группам и полупредставлено на Диаграмме 3.1.5.Как видно из Диаграммы 3.1.5, большинство больных с выполненнойЛРН были в возрасте от 50 до 69 лет. Клинические проявления заболеваний намомент поступления в клинику имели место у 47 (19,3%) пациентов. Наиболеечастыми жалобами по мере убывания в группе больных с выполненной ЛРНбыли: боль в поясничной области (23 (9,4%) больных), гематурия (12 (4,9%)больных), лихорадка (5 (2%) больных).

Перед поступлением в клинику наамбулаторном этапе всем больным было проведено физикальное иинструментальное обследование, состоящее из УЗИ органов брюшнойполости и забрюшинного пространства, обзорной рентгенографии груднойклетки и/или КТ органов грудной полости с контрастированием. МСКТбрюшной полости с контрастированием выполнена 224 (91,8%) пациентам,МРТ с контрастированием была выполнена 20 (8,2%) больным, основнымпоказанием к выполнению МРТ были непереносимость рентгенконтрастных72препаратов или подозрение на наличие тромбоза нижней полой вены дляуточнения протяженности тромба и наличие инвазии опухолевым тромбомстенки нижней полой вены.

При анамнестическом выявлении жалоб на боли вкостях и/или при повышении уровня щелочной фосфатазы в сыворотке кровипо данным биохимического обследования у 24 (9,8%) больных выполнялирадиоизотопное сканирование костей скелета. Для оценки функцииконтралатеральной почки всем 244 (100%) больным выполнялась ренография.В стандартный перечень обследования всех больных также быливключены: общий и биохимический анализ крови с обязательнымопределением уровня креатинина, общий анализ мочи с посевом мочи настерильность и с чувствительностью к антибиотикам, коагулограмма крови,электрокардиография, исследование функции внешнего дыхания в объёмеспирометрии.

Другие обследования выполнялись по показаниям послеосмотра врачами терапевтом и анестезиологом.Опухоль с правой стороны была диагностирована в 128 (52,5%)наблюдениях, слева - у 116 (47,5%) больных. Опухоль локализовалась вверхнем сегменте у 66 (27%), в среднем сегменте - 128 (52,5%), в нижнемсегменте – 50 (20,5%) из 244 больных.На передней поверхности опухольрасполагалась в 207 (84,8%) наблюдениях, на задней поверхности почки - у 37(15,2%) больных. Распределение больных с выполненной ЛРН в группах свыполненным 3D планированием и без 3D, в зависимости от локализацииопухоли, представлено в Таблице 3.1.3.73Для более точного сравнения больных по параметру размера опухолибыло выполнено вычисление параметра абсолютного объёма опухоли в мм3.Данный расчётный параметр был применён, так как большинство опухолейпочки имеют вид, приближенный к форме шара.Для расчета данногопараметра была использована формула: V=4/3πR3, где V- абсолютный объёмопухоли, π=3,14, R=(a+b+c):6; a, b, c - размеры опухоли три измеренияопухоли,которыепроизводилисьвовзаимноперпендикулярныхнаправлениях по данным выполненной КТ, в случаях, когда были известнытолько два размера, величина третьего вычислялась как их среднееарифметическое значение.

Средний абсолютный объём опухоли у пациентовс проведенными ЛРН при ПКР равнялся 204,5 ±135,2мм3. При статистическомсравнении двух групп пациентов по данным параметрам, как видно изтаблицы, не было установлено достоверного различия р>0,05.74Распределение больных в зависимости от стадии по системе TNMпредставлено в Таблице 3.1.4.Больше всего больных было подвергнуто хирургическому лечению вобъёме ЛРН со стадией Т3 а - 94 (38,5%), меньше всего было больных состадией опухоли Т2 b – 2 (0,8%). При статистическом сравнении двух группбольных по системе TNM в группах анализа с выполненной ЛРН не былоустановлено значимого различия р>0,05.Особенностью клинического проявления ПКР являетсявенознаяинвазия с образованием опухолевых тромбов [7; 55; 68].

Венозная инвазия приПКР, по данным мировых исследователей, встречается с частотой 4-10% [7;26; 131; 216]. Протяженность распространения по венозным системамопухолевого тромбоза при ПКР также различна от сегментарных почечныхвен до уровня правого предсердия. При выявлении венозного опухолевоготромбоза на уровне почечной вены по классификации TNM (2009) данный видПКР относится к категории Т3 а , распространение опухолевого тромбоза наобласть нижней полой вены до уровня диафрагмы -Т3 b ,диафрагмы -Т3 с [140].выше уровня75В анализируемой нами группе больных с ЛРН не было пациентов стромбозом нижней полой вены, но были 3 (1,2%) наблюдения в которыхопухолевый тромбоз простирался на уровне сегментарных почечных вен.

Вдиагностическом плане ни в одном из наблюдений наличие тромбозасегментарных вен не было установлено врачами лучевой диагностики припроведении МСКТ с контрастированием. Опухолевый тромбоз сегментарныхпочечных вен был установлен нами на этапе 3D виртуального планирования.Приводим клинический пример:Пациент П. 37 лет, история болезни №65217, поступил в клиникуурологии Первого МГМУ им. И.М.

Сеченова 11.12.2014 года с диагнозом припоступлении: опухоль левой почки Т 3а N 0 M о .При поступлении в клинику предъявлял жалобы на тотальнуюбезболевую макрогематурию со сгустками. Из анамнеза установлено, чтоданные симптомы беспокоят больного на протяжении 1 месяца.По данным УЗИ: правая почка: размерами 10,9х5,8 см, с чёткимировными контурами, подвижна при дыхании. Паренхима толщиной 1,8 см.Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. Патологических образованийне выявлено.Левая почка: размеры 11,3х5,4 см, с чётким неровным контуром.Паренхима толщиной 1,7 см.

Дилатации чашечно-лоханочной системы нет. Внижнем сегменте по медиальному краю определяется неоднородноегипоэхогенное округлое образование размерами 5,8х5,4 см.Мочевой пузырь: с чёткими, ровными контурами, содержимоеанэхогенное, однородное. Простата не вдаётся в просвет пузыря.Предстательная железа с чёткими ровными контурами, объёмом 19 см3,диффузно неоднородной структуры (Рисунки 3.1.32-3.1.33).76По данным МСКТ с контрастированием: почки расположены обычно,форма и размеры правой не изменены. Структура левой почки неоднороднаяза счёт наличия в нижнем полюсе объёмного образования с бугристымиконтурами неоднородной структуры.