Диссертация (Компьютер-ассистированные операции при заболеваниях почки), страница 6

Возможности программы 3D моделирования «Amira5,4» позволяют создавать объемную графическую модель почки сокрашиванием анатомических элементов почки в цвета, которые приняты дляобозначения этих структур в печатных анатомических атласах (Рисунок 2.5).36Данная возможность позволяет врачу-урологу легко ориентироватьсяприпросмотреполученныхпостроений.Зрительнопостроение3Dвоспринимается врачом-урологом как реальная картина и позволяет вдальнейшем легко ориентироваться не только на этапе планирования пособия,но и при интраоперационной навигации оперативного вмешательства.Впоследующихглавахвопросыпланированияинавигацииоперативного вмешательства будут рассмотрены более широко.Завершаяданнуюглавуосозданиивиртуальногообразапатологического процесса больного, хотелось бы процитировать известноекрылатое выражение великого русского врача- ученого Е.О. Мухина: «Врачне анатом - не только бесполезен, но и вреден».Данная фраза былапроизнесена в 1804 году задолго до появления современных методов лучевойвизуализации.

По моему мнению, она должна быть изменена в современнойинтерпретацииснебольшимдополнением:«Врачнеанатомбезвозможности пространственного восприятия патологического процесса- не только бесполезен, но и вреден».РезюмеСозданиевиртуальногообразапатологическогопроцессаприхирургических заболеваниях почек было основано на данных визуализациибольных в объёме МСКТ с контрастированием. Было выполнено 305 3Dмоделирований при различных хирургических заболеваниях почек: при ПКР271 (85,6%) наблюдение, при МКБ 22 (7,2%) наблюдения, при гидронефрозе12 (4,0%) наблюдений.

Все построения 3D моделей были произведены припомощи программы «Amira 5.4». В работе по созданию 3D моделей принималаучастие команда из 3-х специалистов: врач лучевой диагностики, врач-уролог,специалист по программному обеспеченью. Главную роль в работе попостроению 3D моделей в данной команде выполняет врач-уролог. Качествовыполняемых 3D моделей полностью зависит от соблюдения протоколаисследования МСКТ с контрастированием.37ГЛАВА 3. ПРИМЕНЕНИЕ ВИРТУАЛЬНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ ИОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК3.1 Виртуальное планирование и осуществление операций при ракепаренхимы почкиРак почки в настоящее время составляет 2-3% от всех опухолейорганизма человека.

В мире ежегодно определяется прирост заболеваемостираком почки в 2%. Около 90% рака почки приходится на рак паренхимы почки[254]. Число новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР) имеет тенденциюк неуклонному росту начиная с 1960-х годов, достигая 62 000 и 89 000 случаевежегодно в США и Европе [175].В России на конец 2013 г. по данным статистического анализа на учетев онкологических учреждениях страны находилось 130 223 человека с ПКР,что соответствует 90,9 на 100 тыс. населения [29].

По скорости ростазаболеваемости ПКР находится на 3-м месте после рака предстательнойжелезы и меланомы [1]. Во всём мире ПКР находится на 14 месте пораспространённости, в западных странах ПКР занимает 8 место [331].Чаще всего ПКР страдают мужчины, соотношение заболеваемостимежду мужчинами и женщинами в мире 1,5-1,0 [175]. У мужчин ПКР занимаетдевятое место среди развития различных типов рака, у женщин он занимает14- место [435].В Российской Федерации соотношение заболеваемости ПКР междумужчинами и женщинами по данным 2013 года составляло 1,2-1,0 [29]. Пикзаболеваемости ПКР приходится на период жизни человека от 60 до 70 лет [20;29; 254].Такие тенденции роста заболеваемости ПКР связаны, как с ростом самойзаболеваемости раком, так и с совершенствованием и появлением новыхметодов визуализации КТ, МРТ и УЗИ [30; 110; 296; 303].38В доказательство этому говорит тот факт, что в настоящее время в 70%случаев ПКР выявляется случайно при обследовании по поводу другойпатологии, тогда как в 1960 годуэтот показатель равнялся 10% [129].Основными значимыми установленнымиэтиологическими факторами вразвитии ПКР являются курение, ожирение и артериальная гипертензия [196;314; 326; 411].

Хотя имеется интересный факт - согласно проведенному метаанализу Bellocco с соавт. (2012),прием алкоголя в умеренном количествеоказывает защитные свойства при развитии ПКР [82].В наше исследование были включены 605 больных с ПКР, подвергшихсяхирургическому лечению в клинике урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова в период с января 2012 по май 2017 года.

В группу анализируемыхпациентов не были включены больные с единственной почкой, синхроннымраком почки и больные с множественными опухолями почки. Соотношениемужчин и женщин составило 1,3-1,0, средний возраст пациентов с ПКРсоставил 55,85±10,5. Распределение больных по возрасту и полу представленона Диаграмме 3.1.1.39Как видно из диаграммы, мужчин с раком почки, которые подверглисьхирургическому лечению, было больше чем женщин, большинство больныхбыли в промежутке возраста от 50 до 69 лет.Для скандирования ПКР в мире используется классификация по системеТNMпересмотра2009года(см.Приложение1).Всовременнойклассификации ПКР по системе TNM основным параметром в скандированиирака по параметру Т(tumor) является максимальный диаметр опухолевого узла,т.е.

размер опухоли - единственный критерий, разграничивающий стадии отT1a- до T2b-стадии [63].В нашей работе распределение анализируемых больных в зависимостиот стадии по параметру Т(tumor) системы TNM представлено на Диаграмме3.1.2.Из Диаграммы 3.1.2 видно, что большинство больных в исследованиибыли пациенты со стадией процессаТ1а-Т1b с размером опухолевого узла до7см. Как было отмечено выше, это связано с улучшением диагностики, ибольшинство опухолей в настоящее время выявляются на ранних стадиях.

Вподтверждении этому, согласно работе Decastro с соавт (2008), среднийразмер опухоли в 1989 году равнялся 7,8 см, затем в 1998 году средний размер40уменьшился до 5,3 см., в настоящее время больший процент выявляемыхобразований почки равен 4 см и меньше [129; 159].Довольно часто опухоли стадии Т1а именуют термином «малая опухольпочки». Исторически термин впервые был употреблен для описания ПКР вклассификации ТNM от 1974 года, при этом конкретного размера образованияв то время не было установлено. В последующих пересмотрах системы ТNMот 1987 года для данного термина был предложен критерий размера, равный2,5 см [365]. В 1997 году таким термином стали именоваться образованияпочки размером до 4 см.

В большинстве своем клинически ПКР такого размерапротекает бессимптомно [202].Клинические проявления рака почки в последние годы также претерпелизначительные изменения, описываемая ранее классическая триада симптомов(боль, макрогематурия и пальпируемая опухоль) в настоящее времявстречается только у 15% больных [6; 40].Изменения размеров стадии Т1 опухоли при анализе во временинапрямую были связаны с изменением тактических подходов в лечении ПКР.Основным эффективным методом лечения больных с ПКР на протяжении рядалет является хирургический метод [9; 103; 254].В историческом плане для хирургического лечения ПКР, независимо отразмеров выявленного образования, в мире с 1969 года на основаниирезультата работы Robson с соавт.

(1969) существовал золотой стандартоперативного лечения в объеме радикальной нефрэктомии (РН) [335]. ДаженаличиелокализованногоПКРсчиталосьгрознымзлокачественнымновообразованием с высокой вероятностью прогрессирования и развитиемлетального исхода.Применение органосохраняющих операций (ОСО) прираке почки с этого момента на протяжении около 20 лет былорегламентированоабсолютнымииотносительнымипоказаниями.Кабсолютным показаниям относились клинические ситуации, при которыхимелся риск опасности развития почечной недостаточности и проведения41хронического гемодиализа при удалении почки у пациентов с двустороннимипочечными опухолями или опухоли функционально или анатомическиединственной почки.

Поотносительным показаниям выполнялись ОСО упациентов с высоким риском развития послеоперационной почечнойнедостаточности вследствие имеющихся заболеваний контралатеральнойпочки—МКБ,злокачественнойхроническогоартериальнойпиелонефрита,гипертензии,сахарногодиабета,пузырно-мочеточниковогорефлюкса, хронической болезни почек I-II стадии.В редких случаях ОСО выполнялись по элективным показаниям приналичии опухоли до 4 см в диаметре с наличием здоровой контралатеральнойпочки.Несмотря на это в последние десятилетия проводились научныеразработки по совершенствованию хирургических подходов для выполненияОСО при раке почки. Появились работы Poutasse (1962) с исследованием иобоснованием наличия сегментарного кровоснабжения почки, работы Kerr(1959) и Klotz (1960) по применению почечной гипотермии, тем самым сталовозможно выполнение большинства сложных реконструктивных операций напочке за счет уменьшения ишемических воздействий на почку и выполнениеопераций в бескровном поле [183].

Выполняемые ОСО больным с ПКР в тегоды по элективным показаниям и наблюдениям за пациентами дали поводусомнится в правомочности суждения о высокой злокачественностилокализованных форм ПКР.По мнению Herr, 1981 год можно считатьотправной точкой начала выполнения ОСО с ПКР по элективным показаниям,для этого сложились благоприятные условия вследствие накопленияхирургического опыта при проведении резекций, разработки методовтепловой и холодовой ишемии почек, появления УЗИ.Дальнейшие двадесятилетия в урологии стали временем становления и обоснованиявыполнения ОСО для хирургического лечения локализованных форм ПКР.Так, Licht и Novick (1993) был приведён анализмировых публикаций запериод с 1967 по 1991 год. В работе отражены данные 241 наблюдениявыполнения ОСО с ПКР по элективным показаниям.По мнению42исследователей, при среднем периоде наблюдения за больными в течении 36месяцев, результаты хирургического лечения больных можно считатьположительными,средний размер опухолей был 3,5 см,рецидив раканаступил только лишь у 2-х больных, и 95% пациентов были живы [251].

ВРоссии в данный период времени большой вклад в развитие и использованиерезекции почки при ПКР стали работы исследователей, выполненные на базенашей клиники. Первой большой работой по выполнению резекции почки убольных с ПКР стала работа Ю.Г. Аляева (1989). В исследовании былипредставлены результаты выполнения ОСО у 53-х больных с ПКР, при этом у6-и больных операции были выполнены по элективным показаниям. Приоценке результатов хирургического лечения больныхбыли полученыположительные результаты лечения без рецидивов заболевания при среднемпериоде наблюдения 36 месяцев [7]. Впоследствии полученные данные олечении больных с ПКР были представлены другими работами из клиники [2;24; 31; 32; 35; 53].В дальнейшем в мире был проведен ряд исследований, оценивающийканцерспецифическую и общую выживаемость больных, которым в виделечения была выполнена ОСО, при этом авторы приводят данные у больныхстадией Т1 в сравнении с РН [36; 83; 307; 339; 381].Самое большое многоцентровое международное исследование быловыполнено Patard с соавт.